Suporte Nutricional no Paciente Cirúrgico Infantil

1. Introdução e Relevância O suporte nutricional no paciente cirúrgico pediátrico é um pilar fundamental para o sucesso terapêutico. Crianças e adolescentes possuem reservas energéticas limitadas e altas demandas metabólicas para crescimento e desenvolvimento, tornando-os particularmente vulneráveis ao estresse cirúrgico. Uma abordagem nutricional inadequada no período perioperatório está associada ao aumento da morbimortalidade, maior risco de infecções, pior cicatrização de feridas e maior tempo de internação hospitalar. O objetivo da terapia nutricional é modular a resposta metabólica ao trauma, fornecer substratos para a recuperação tecidual e manter o crescimento e desenvolvimento adequados. 2. Avaliação Nutricional Perioperatória A avaliação nutricional deve ser realizada em todos os pacientes pediátricos no momento da admissão para um procedimento cirúrgico, visando identificar o risco nutricional e planejar a intervenção precoce. 2.1. Anamnese Nutricional A anamnese deve incluir a história alimentar detalhada, perda de peso recente, sintomas gastrointestinais (vômitos, diarreia), doenças crônicas e uso de medicamentos que possam interferir na absorção de nutrientes. 2.2. Exame Físico O exame físico deve focar na identificação de sinais de desnutrição, como perda de massa muscular (principalmente em região temporal e interóssea), depleção de tecido adiposo subcutâneo, edema e sinais de deficiência de micronutrientes (alterações de pele e fâneros). 2.3. Antropometria A antropometria é a ferramenta objetiva mais importante para a avaliação nutricional. Parâmetros: Peso, estatura/comprimento, perímetro cefálico (em <2 anos) e perímetro braquial. Índices: Peso/Idade (P/I), Estatura/Idade (E/I), Peso/Estatura (P/E) e Índice de Massa Corporal/Idade (IMC/I). Classificação: Utilizar as curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS). Considera-se risco nutricional ou desnutrição quando os índices estão abaixo do escore-Z -2. 2.4. Ferramentas de Triagem de Risco Nutricional Ferramentas como a STRONGkids (Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth) são recomendadas para identificar rapidamente pacientes em risco. A STRONGkids avalia a presença de doença de alto risco, previsão de cirurgia de grande porte, diminuição da ingestão alimentar e perda de peso. 2.5. Exames Laboratoriais Embora possam ser influenciados por fatores inflamatórios, alguns marcadores podem auxiliar na avaliação. Proteínas viscerais: Albumina (meia-vida longa, reflete estado crônico), pré-albumina e proteína transportadora de retinol (meia-vida curta, refletem alterações agudas). Seus níveis podem estar diminuídos tanto pela desnutrição quanto pela resposta inflamatória. Outros: Hemograma completo (anemia), eletrólitos, vitaminas e oligoelementos conforme suspeita clínica. 3. Planejamento Nutricional Perioperatório 3.1. Período Pré-operatório O objetivo é otimizar o estado nutricional antes do procedimento. Jejum Pré-operatório: As diretrizes modernas recomendam a abreviação do jejum para minimizar o desconforto e a resposta catabólica. Líquidos claros (sem resíduos): 2 horas antes do procedimento (ex: água, chá, suco de maçã sem polpa). Leite materno: 4 horas antes do procedimento. Fórmula infantil / Leite não humano: 6 horas antes do procedimento. Refeição leve / Sólidos: 6 a 8 horas antes do procedimento. Abreviação do Jejum com Carboidratos: Em pacientes selecionados, a oferta de uma bebida rica em carboidratos (maltodextrina) 2 a 3 horas antes da cirurgia pode atenuar a resistência à insulina pós-operatória. As contraindicações incluem motilidade gástrica diminuída e diabetes descompensado. 3.2. Período Pós-operatório A reintrodução da dieta deve ser precoce, assim que as condições clínicas permitirem. Início da Nutrição: A nutrição enteral (NE) deve ser iniciada nas primeiras 24-48 horas após a cirurgia, se o trato gastrointestinal estiver funcionante, mesmo em baixos volumes (nutrição trófica). Progressão: A dieta deve ser progredida conforme a tolerância do paciente, observando-se distensão abdominal, vômitos ou aumento do resíduo gástrico. 4. Necessidades Nutricionais As necessidades variam conforme idade, peso, estado nutricional e estresse metabólico. | Componente | Recomendações Gerais em Pacientes Cirúrgicos | | :--- | :--- | | Energia | Utilizar equações preditivas como Schofield ou da FAO/WHO para estimar o Gasto Energético Basal (GEB), sem adicionar fatores de estresse. A calorimetria indireta é o padrão-ouro, quando disponível. | | Proteínas | A oferta deve ser aumentada para promover o anabolismo e a cicatrização. Lactentes: 2-3 g/kg/dia. Crianças 1-10 anos: 1.2-2 g/kg/dia. Adolescentes: 1-1.5 g/kg/dia. | | Fluidos | O cálculo padrão é o de Holliday-Segar: Até 10 kg: 100 mL/kg. 11-20 kg: 1000 mL + 50 mL/kg para cada kg >10. >20 kg: 1500 mL + 20 mL/kg para cada kg >20. Ajustar conforme perdas e estado hemodinâmico. | | Micronutrientes | As necessidades de vitaminas e oligoelementos (zinco, selênio, cobre) estão aumentadas devido ao estresse oxidativo e à cicatrização. A suplementação deve ser considerada, especialmente em terapia nutricional prolongada. | 5. Vias de Suporte Nutricional A via enteral é sempre a preferencial devido aos seus benefícios fisiológicos, como manutenção da integridade da barreira intestinal e menor risco de infecção. 5.1. Nutrição Enteral (NE) Indicações: Pacientes com trato gastrointestinal funcionante, mas com incapacidade de ingestão oral suficiente. Vias de Acesso: Curto prazo (<4-6 semanas): Sonda nasogástrica (SNG) ou nasoenteral (SNE). Longo prazo (>4-6 semanas): Gastrostomia (GTT) ou jejunostomia (JTT). Escolha da Fórmula: Polimérica: Padrão, com nutrientes intactos. Adequada para a maioria dos pacientes. Oligomérica/Hidrolisada: Contém peptídeos e/ou aminoácidos. Indicada para síndromes de má absorção ou disfunção pancreática. Elementar: Composta por aminoácidos livres. Reservada para casos graves de má absorção. Monitoramento e Complicações: Resíduo gástrico, distensão abdominal, diarreia, constipação e broncoaspiração. 5.2. Nutrição Parenteral (NP) Indicações: Contraindicação ou falha da nutrição enteral (ex: íleo paralítico prolongado, obstrução intestinal, fístulas de alto débito, enterocolite necrosante grave). Vias de Acesso: Periférica: Para curto prazo (<14 dias) e soluções com osmolaridade <900 mOsm/L. Central (CVC, PICC): Para longo prazo, soluções de alta osmolaridade ou acesso periférico ruim. Componentes: Solução contendo glicose, aminoácidos, emulsão lipídica, eletrólitos, vitaminas e oligoelementos. Monitoramento e Complicações: Metabólicas: Hiperglicemia, hipoglicemia, dislipidemia, distúrbios hidroeletrolíticos, síndrome de realimentação. Infecciosas: Infecção de corrente sanguínea associada ao cateter. * Hepatobiliares: Colestase e esteatose, especialmente em neonatos e uso prolongado. 6. Referências 1. ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Recomendações Nutricionais para Crianças em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral. Projeto Diretrizes, 2011. 2. CARVALHO, C. A. L. B., et al. Mudando paradigmas em jejum pré-operatório: resultados de um mutirão em cirurgia pediátrica. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 44, n. 5, p. 440-446, 2017. 3. ESPGHAN; ESPEN; ESPR. ESPGHAN/ESPEN/ESPR guidelines on pediatric parenteral nutrition. Clinical Nutrition, 2018. 4. FALCÃO, M. C.; TANNURI, U. Nutrition for the pediatric surgical patient: approach in the peri-operative period. Revista do Hospital das Clínicas, v. 57, n. 6, p. 299-308, 2002. 5. GOMES, D. F., et al. Manual de triagem e avaliação nutricional em pediatria. BRASPEN Journal, v. 39, n. 1, 2024. 6. MELRO, E. C. A importância da nutrição pós-cirúrgica no paciente pediátrico: uma revisão narrativa. Brazilian Journal of Health Review, v. 2, n. 4, p. 3235-3245, 2019. 7. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Tratado de Pediatria. 5. ed. Barueri: Manole, 2022. 8. VERISSIMO, R. C. S. S. Terapia nutricional enteral no paciente crítico pediátrico: uma revisão da literatura. HU Revista, v. 37, n. 1, p. 89-96, 2011.

1. Orientações Gerais ao Prescritor Priorize a via enteral: Sempre que o trato gastrointestinal estiver funcionante, a nutrição enteral é a primeira escolha. Avalie o risco nutricional: Utilize ferramentas como a STRONGkids para identificar pacientes que necessitam de intervenção nutricional precoce. Individualize a prescrição: Calcule as necessidades hídricas, calóricas e proteicas com base na idade, peso e condição clínica do paciente. Monitore a tolerância: Progrida a terapia nutricional de forma gradual, monitorando sinais de intolerância como distensão abdominal, vômitos e diarreia. Atenção à Síndrome de Realimentação: Em pacientes com desnutrição grave, inicie a nutrição com 50-75% da meta calórica e progrida lentamente, monitorando eletrólitos (fósforo, potássio, magnésio). 2. Cálculo Rápido de Necessidades Basais | Parâmetro | Faixa Etária/Peso | Cálculo | | :--- | :--- | :--- | | Fluidos (Holliday-Segar) | Até 10 kg | 100 mL/kg | | | 11 a 20 kg | 1000 mL + 50 mL/kg (para cada kg acima de 10 kg) | | | > 20 kg | 1500 mL + 20 mL/kg (para cada kg acima de 20 kg) | | Energia (Kcal/kg/dia) | 0 - 6 meses | 90 - 120 Kcal/kg/dia | | | 7 - 12 meses | 80 - 100 Kcal/kg/dia | | | 1 - 7 anos | 75 - 90 Kcal/kg/dia | | | 8 - 12 anos | 60 - 75 Kcal/kg/dia | | | Adolescentes | 30 - 60 Kcal/kg/dia | | Proteínas (g/kg/dia) | Prematuros | 3 - 4 g/kg/dia | | | 0 - 1 ano | 2 - 3 g/kg/dia | | | 1 - 10 anos | 1.2 - 2 g/kg/dia | | | Adolescentes | 1 - 1.5 g/kg/dia | 3. Modelos de Prescrição de Nutrição Enteral (NE) 3.1. NE Contínua (Bomba de Infusão) Indicado para: Pacientes críticos, início de terapia, intolerância a bolus. Exemplo de Prescrição (Lactente de 8 kg): 1. Fórmula Infantil Padrão (ex: 67 Kcal/100mL ou 1 Kcal/mL, conforme necessidade). 2. Volume Total Diário: 800 mL (100 mL/kg/dia). 3. Meta Calórica: ~536 Kcal (67 Kcal/kg/dia). 4. Modo de Administração: Infusão contínua por bomba em Sonda Nasoenteral (SNE). 5. Velocidade de Infusão: Iniciar com 10-15 mL/h e progredir 10 mL/h a cada 8-12h, conforme tolerância, até atingir a meta de ~33 mL/h. 6. Cuidados: Manter decúbito elevado (30-45°). Lavar a sonda com 5-10 mL de água a cada 4 horas e após medicações. 3.2. NE Intermitente/Bolus (Gravitacional ou Seringa) Indicado para: Pacientes estáveis, transição para dieta oral, uso domiciliar. Exemplo de Prescrição (Criança de 15 kg): 1. Fórmula Pediátrica Padrão 1.0 Kcal/mL. 2. Volume Total Diário: 1250 mL (meta hídrica de Holliday-Segar). 3. Meta Calórica: 1250 Kcal. 4. Modo de Administração: Dieta por gavagem (gravitacional) em Gastrostomia (GTT). 5. Esquema: 210 mL a cada 4 horas (6x/dia), infundido em 30-60 minutos. 6. Cuidados: Oferecer o volume lentamente para evitar desconforto. Lavar a sonda com 10-20 mL de água antes e após cada dieta. 4. Modelo de Prescrição de Nutrição Parenteral (NP) CUIDADO: Prescrição de alta complexidade, requer monitoramento intensivo. Exemplo de Prescrição (Criança de 10 kg com falência intestinal): 1. Acesso Venoso Central. 2. Cálculo dos Macronutrientes: Fluidos: 1000 mL/dia (100 mL/kg/dia). Glicose: Iniciar com TIG (Taxa de Infusão de Glicose) de 6-8 mg/kg/min. Aminoácidos: 2.0 g/kg/dia = 20 g/dia. Lipídios: 2.0 g/kg/dia = 20 g/dia. 3. Prescrição da Solução (exemplo para farmácia de manipulação): Glicose 50%: 230 mL Solução de Aminoácidos Pediátrica 10%: 200 mL Emulsão Lipídica 20%: 100 mL NaCl 20%: 10 mEq KCl 19,1%: 10 mEq Gluconato de Cálcio 10%: 10 mL Sulfato de Magnésio 50%: 2 mL Fosfato de Potássio: 10 mmol Polivitamínicos (fração pediátrica): 1 ampola/dia Oligoelementos (formulação pediátrica): 1 ampola/dia Água destilada q.s.p: 1000 mL 4. Modo de Administração: Infundir 41.6 mL/h em bomba de infusão contínua (24h) por Acesso Venoso Central. 5. Monitoramento Essencial e Sinais de Alerta 5.1. Monitoramento Clínico: Peso diário. Balanço hídrico rigoroso. Sinais vitais. Perímetro abdominal, resíduo gástrico (se SNG). Sinais de sobrecarga hídrica (edema, taquipneia). Sinais de infecção do cateter (hiperemia, dor, febre). Laboratorial (NP): Diário: Glicemia capilar, eletrólitos (Na, K, Cl, Ca, P, Mg). Semanal: Triglicerídeos, função hepática (TGO, TGP, FA, GGT, Bilirrubinas), ureia, creatinina, albumina. 5.2. Sinais de Alerta para Reavaliação Imediata Intolerância à NE: Vômitos biliosos, distensão abdominal importante, resíduo gástrico >50% do volume infundido na hora anterior. Complicações da NP: Febre sem foco aparente (suspeita de infecção de cateter). Hiperglicemia persistente (>180-200 mg/dL) ou hipoglicemia. Icterícia ou alteração significativa das enzimas hepáticas. Distúrbios eletrolíticos graves.