Escroto Agudo Pediátrico
Resumo
Escroto Agudo Pediátrico: Conduta e Tratamento Rápido
O escroto agudo é uma emergência urológica pediátrica caracterizada por dor, edema e/ou hiperemia súbita na bolsa escrotal. A torção testicular (TT) exige diagnóstico e tratamento IMEDIATOS para evitar necrose e perda testicular. As três causas mais comuns são torção testicular, torção de apêndice testicular (TAT) e epididimite/orquite.
Diagnóstico Diferencial Rápido
A diferenciação clínica é crucial. A ultrassonografia com Doppler colorido é o exame de imagem de escolha, mas NUNCA DEVE ATRASAR A EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA se a suspeita clínica de torção testicular for alta.
| Característica | Torção Testicular | Torção de Apêndice Testicular | Epididimite / Orquite |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Pico de Incidência | Neonatos e puberdade | Pré-púberes (7-12 anos) | Pós-púberes |
| Início da Dor | Súbito, intenso, náuseas/vômitos | Agudo a subagudo | Gradual, insidioso, febre/disúria |
| Reflexo Cremastérico | Ausente | Presente | Presente |
| Sinal de Prehn | Negativo | Variável | Positivo (alívio com elevação) |
| Achados Específicos | Testículo elevado, horizontalizado | "Sinal do ponto azul" | Epidídimo endurecido e doloroso |
| Ultrassom Doppler | Fluxo ausente/diminuído | Fluxo normal no testículo | Fluxo aumentado no epidídimo |
Condutas e Tratamento Específico
1. Torção Testicular (TT):
Emergência Cirúrgica Absoluta.
Conduta: Exploração cirúrgica imediata.
Procedimento: Distorção do cordão espermático.
Se testículo viável: Orquidopexia bilateral (fixação).
Se necrose: Orquiectomia (remoção) + orquidopexia contralateral.
Tempo Crítico: Taxa de salvamento próxima de 100% se cirurgia em até 6 horas do início dos sintomas.
2. Torção de Apêndice Testicular (TAT):
Conduta: Tratamento conservador.
Tratamento: Repouso, elevação da bolsa escrotal e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). A dor geralmente resolve em 5-10 dias.
3. Epididimite/Orquite:
Conduta: Tratamento clínico e ambulatorial na maioria dos casos.
Tratamento: Medidas de suporte (repouso, elevação escrotal, AINEs) e antibioticoterapia direcionada.
Manejo da Dor (TAT, Epididimite, Pós-Operatório)
Dor Leve a Moderada (Primeira Linha):
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dose VO a cada 6-8h (máx 40 mg/kg/dia).
Dipirona: 20-25 mg/kg/dose VO a cada 6-8h.
Paracetamol: 10-15 mg/kg/dose VO a cada 4-6h (máx 75 mg/kg/dia).
Dor Moderada a Grave (Pós-operatório imediato ou dor refratária):
Tramadol: 1-2 mg/kg/dose VO a cada 6-8h. (Usar com cautela, monitorar sonolência/depressão respiratória).
Antibioticoterapia para Epididimite
Crianças Pré-Púberes (Patógenos do Trato Urinário):
Cefalexina: 50 mg/kg/dia VO dividida 6/6h, por 10 dias.
OU Sulfametoxazol + Trimetoprima: 40 mg/kg/dia (baseado no SMX) VO dividida 12/12h, por 10 dias.
*Adolescentes Sexualmente Ativos (Cobertura para N. gonorrhoeae e C. trachomatis):
Ceftriaxona: 500 mg IM em dose única.
E Doxiciclina: 100 mg VO 12/12h, por 10 dias.
Alternativa à Doxiciclina: Azitromicina: 1g VO, dose única.
Medidas de Suporte (Orientar a Família)
Repouso relativo.
Elevação da bolsa escrotal (cueca justa ou toalha enrolada).
Compressas frias locais (primeiros 1-2 dias).
Sinais de Alerta para Retorno Imediato
Orientar os responsáveis a procurar emergência se a criança apresentar:
Piora súbita ou intensidade insuportável da dor.
Febre persistente (≥38,5°C).
Aumento progressivo do inchaço ou da vermelhidão.
Náuseas ou vômitos que impeçam hidratação/medicação oral.
Alteração do estado geral: prostração, sonolência excessiva.
Critérios de Hospitalização
Considerar internação para pacientes com:
Sinais de sepse ou toxemia.
Dor refratária ao manejo ambulatorial.
Incapacidade de tolerar hidratação ou medicação oral.
Dúvida diagnóstica com necessidade de observação contínua.
Necessidade de antibioticoterapia intravenosa.
Categoria
Cirurgia pediátrica > Escroto e bolsa > Escroto Agudo Pediátrico
Conduta Completa
1. Definição e Contexto
O escroto agudo é uma emergência urológica pediátrica caracterizada pela instalação súbita de dor, edema e/ou hiperemia na bolsa escrotal. A condição exige diagnóstico rápido e preciso, pois a causa mais grave, a torção testicular, pode levar à necrose e perda do testículo em poucas horas se não for tratada. As três causas mais comuns, que somam mais de 80% dos casos, são a torção de apêndice testicular, a epididimite/orquite e a torção testicular.
A incidência da torção testicular apresenta uma distribuição bimodal, com picos no período neonatal e na puberdade. A torção de apêndices testiculares é mais frequente no período pré-puberal, enquanto a epididimite é mais comum em adolescentes.
2. Fisiopatologia
Torção Testicular: Ocorre pela rotação do cordão espermático sobre seu eixo, resultando em estrangulamento do suprimento sanguíneo para o testículo. A isquemia venosa inicial leva à congestão e edema, progredindo para isquemia arterial e necrose testicular. A anomalia anatômica conhecida como "deformidade em badalo de sino" (bell clapper) é um importante fator predisponente.
Torção de Apêndice Testicular (Hidátide de Morgagni): A torção de um dos apêndices testiculares, que são remanescentes embriológicos, leva à isquemia e necrose gradual da estrutura, causando uma resposta inflamatória localizada.
Epididimite/Orquite: Refere-se à inflamação do epidídimo e/ou do testículo, geralmente de causa infecciosa. Em crianças pré-púberes, frequentemente está associada a anomalias do trato urinário ou infecções virais. Em adolescentes sexualmente ativos, os agentes mais comuns são patógenos sexualmente transmissíveis.
3. Apresentação Clínica
A diferenciação clínica entre as causas de escroto agudo é crucial. A dor na torção testicular é tipicamente súbita, de forte intensidade e pode estar associada a náuseas e vômitos. Já na torção de apêndice e na epididimite, a dor tende a ter um início mais gradual.
Ao exame físico, a ausência do reflexo cremastérico é um sinal altamente sugestivo de torção testicular. O sinal de Prehn (alívio da dor com a elevação da bolsa escrotal) é classicamente positivo na epididimite e negativo na torção. O "sinal do ponto azul" (blue dot sign), uma pequena área azulada visível através da pele escrotal, é patognomônico da torção de apêndice testicular.
4. Diagnóstico
O diagnóstico do escroto agudo é primariamente clínico, baseado na anamnese e no exame físico detalhado. A principal prioridade é descartar a torção testicular.
4.1. Exames Complementares
Ultrassonografia com Doppler colorido: É o exame de imagem de escolha quando há dúvida diagnóstica. Pode demonstrar ausência ou redução do fluxo sanguíneo no testículo (sugestivo de torção), fluxo normal ou aumentado (sugestivo de epididimite) ou uma massa avascular adjacente ao testículo (sugestivo de torção de apêndice).
Urinálise e Urocultura: Indicados na suspeita de epididimite para investigar infecção do trato urinário associada.
Atenção: A realização de exames de imagem NUNCA deve atrasar a exploração cirúrgica se a suspeita clínica de torção testicular for alta. O tempo é um fator crítico para a viabilidade testicular.
4.2. Diagnóstico Diferencial
A tabela abaixo resume as principais características que auxiliam na diferenciação das causas mais comuns de escroto agudo.
| Característica | Torção Testicular | Torção de Apêndice Testicular | Epididimite / Orquite |
| :--- | :--- | :--- | :--- |
| Pico de Incidência | Neonatos e puberdade | Pré-púberes (7-12 anos) | Pós-púberes |
| Início da Dor | Súbito, intenso | Agudo a subagudo | Gradual, insidioso |
| Sintomas Associados | Náuseas, vômitos comuns | Menos comuns | Febre, disúria, sintomas urinários |
| Reflexo Cremastérico | Ausente | Presente | Presente |
| Sinal de Prehn | Negativo | Variável | Positivo |
| Achados Específicos | Testículo elevado, horizontalizado | "Sinal do ponto azul" | Epidídimo endurecido e doloroso |
| Ultrassom Doppler | Fluxo ausente/diminuído | Fluxo normal no testículo | Fluxo aumentado no epidídimo |
Outras causas menos frequentes incluem hérnia inguinal encarcerada, trauma, edema escrotal idiopático, vasculites (Púrpura de Henoch-Schönlein) e tumores testiculares.
5. Manejo e Tratamento
1. Torção Testicular (TT):
Emergência Cirúrgica Absoluta.
Conduta: Exploração cirúrgica imediata.
Procedimento: Distorção do cordão espermático.
Se testículo viável: Orquidopexia bilateral (fixação).
Se necrose: Orquiectomia (remoção) + orquidopexia contralateral.
Tempo Crítico: Taxa de salvamento próxima de 100% se cirurgia em até 6 horas do início dos sintomas.
2. Torção de Apêndice Testicular (TAT):
Conduta: Tratamento conservador.
Tratamento: Repouso, elevação da bolsa escrotal e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). A dor geralmente resolve em 5-10 dias.
3. Epididimite/Orquite:
Conduta: Tratamento clínico e ambulatorial na maioria dos casos.
Tratamento: Medidas de suporte (repouso, elevação escrotal, AINEs) e antibioticoterapia direcionada.
Manejo da Dor (TAT, Epididimite, Pós-Operatório)
Dor Leve a Moderada (Primeira Linha):
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dose VO a cada 6-8h (máx 40 mg/kg/dia).
Dipirona: 20-25 mg/kg/dose VO a cada 6-8h.
Paracetamol: 10-15 mg/kg/dose VO a cada 4-6h (máx 75 mg/kg/dia).
Dor Moderada a Grave (Pós-operatório imediato ou dor refratária):
Tramadol: 1-2 mg/kg/dose VO a cada 6-8h. (Usar com cautela, monitorar sonolência/depressão respiratória).
Antibioticoterapia para Epididimite
Crianças Pré-Púberes (Patógenos do Trato Urinário):
Cefalexina: 50 mg/kg/dia VO dividida 6/6h, por 10 dias.
OU Sulfametoxazol + Trimetoprima: 40 mg/kg/dia (baseado no SMX) VO dividida 12/12h, por 10 dias.
Adolescentes Sexualmente Ativos (Cobertura para N. gonorrhoeae e C. trachomatis):
Ceftriaxona: 500 mg IM em dose única.
E Doxiciclina: 100 mg VO 12/12h, por 10 dias.
Alternativa à Doxiciclina: Azitromicina: 1g VO, dose única.
Medidas de Suporte (Orientar a Família)
Repouso relativo.
Elevação da bolsa escrotal (cueca justa ou toalha enrolada).
Compressas frias locais (primeiros 1-2 dias).
6. Complicações
A principal complicação da torção testicular não tratada ou tratada tardiamente é a necrose isquêmica, levando à atrofia ou perda testicular e potencial impacto na fertilidade futura. Complicações da epididimite incluem abscesso escrotal, piocele e, em casos crônicos, infertilidade.
7. Prognóstico e Seguimento
O prognóstico da torção testicular está diretamente relacionado ao tempo entre o início dos sintomas e a intervenção cirúrgica. Após 12-24 horas, a chance de perda testicular é muito elevada. Para a torção de apêndice e a epididimite, o prognóstico é excelente com o tratamento adequado. O seguimento pós-operatório da orquidopexia é fundamental para avaliar a recuperação e a posição testicular.
8. Prevenção
A única medida preventiva eficaz é a orquidopexia do testículo contralateral durante a abordagem cirúrgica de uma torção testicular, dado que a anomalia anatômica predisponente é frequentemente bilateral.
9. Referências
1. JESUS, L. E. Escroto agudo. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 27, n. 4, p. 271-278, 2000.
2. MOSCONI, A. et al. Escroto agudo. Revista de Medicina, v. 87, n. 3, p. 178-83, 2008.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE UROLOGIA. Manual de Uropediatria. 2020.
4. VINAY B., J.; ALDUNATE R., M.; VEGA A., N. Diagnóstico diferencial y manejo del escroto agudo en niños. Revista Hospital Clínico Universidad de Chile, v. 22, n. 3, p. 257-67, 2011.
5. BARROS, R. F. Torção testicular em crianças deve ser tratada em até seis horas. Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas (SMCC), 2022.
6. LEWIS, A. G. et al. Evaluation and treatment of children with acute scrotum. American Family Physician, v. 92, n. 3, p. 208-212, 2015.
7. SCHMITZ, D.; SAAB, M. Testicular Torsion. StatPearls Publishing, 2023.
Tratamento
1. Orientações ao Prescritor
Este guia destina-se ao manejo farmacológico do escroto agudo pediátrico. A principal decisão clínica é diferenciar quadros cirúrgicos (torção testicular) de quadros de manejo clínico (torção de apêndice, epididimite). A prescrição abaixo aplica-se ao manejo conservador da torção de apêndice, ao tratamento da epididimite e ao controle da dor no pós-operatório de exploração escrotal.
Atenção: A suspeita de torção testicular exige avaliação cirúrgica IMEDIATA e não deve ser manejada apenas com analgesia.
2. Manejo da Dor (Tratamento Conservador ou Pós-Operatório)
O objetivo é o controle álgico eficaz, permitindo conforto e repouso ao paciente.
2.1. Dor Leve a Moderada (Primeira Linha)
Ibuprofeno suspensão oral 100mg/5mL
Dose: 10 mg/kg/dose, via oral, a cada 6-8 horas (máximo de 40 mg/kg/dia).
Manter por 3 a 5 dias, conforme a dor.
Dipirona solução oral 500mg/mL (20 gotas/mL)
Dose: 20-25 mg/kg/dose, via oral, a cada 6-8 horas.
Pode ser alternada com o Ibuprofeno.
Paracetamol solução oral 200mg/mL (15 gotas/mL)
Dose: 10-15 mg/kg/dose, via oral, a cada 4-6 horas (máximo de 75 mg/kg/dia).
2.2. Dor Moderada a Grave (Pós-operatório imediato ou dor refratária)
Tramadol solução oral 100mg/mL (40 gotas/mL)
Dose: 1-2 mg/kg/dose, via oral, a cada 6-8 horas.
Atenção: Usar com cautela, monitorando sonolência e risco de depressão respiratória. Indicado para dor mais intensa e por curto período.
3. Antibioticoterapia para Epididimite / Orquiepididimite
A escolha do antibiótico depende da idade do paciente e do patógeno mais provável.
3.1. Crianças Pré-Púberes (Patógenos do Trato Urinário)
Cefalexina suspensão oral 250mg/5mL
Dose: 50 mg/kg/dia, via oral, dividida em 6/6 horas, por 10 dias.
Sulfametoxazol + Trimetoprima suspensão oral 200mg+40mg/5mL
Dose: 40 mg/kg/dia (baseado no SMX), via oral, dividida em 12/12 horas, por 10 dias.
3.2. Adolescentes Sexualmente Ativos (Cobertura para N. gonorrhoeae e C. trachomatis)
Ceftriaxona intramuscular
Dose: 500 mg, intramuscular, em dose única.
E
Doxiciclina comprimidos 100mg
Dose: 100 mg, via oral, 12/12 horas, por 10 dias.
Alternativa à Doxiciclina: Azitromicina 1g, via oral, dose única.
4. Medidas de Suporte (Orientar a Família)
Repouso relativo, evitando atividades físicas e esportes.
Elevação da bolsa escrotal com uma toalha enrolada ou cueca mais justa para suporte.
Compressas frias locais podem ajudar a aliviar o edema e a dor nos primeiros 1-2 dias.
5. Sinais de Alerta para Retorno Imediato
Orientar os responsáveis a procurar o serviço de emergência imediatamente se a criança apresentar:
[ ] Piora súbita ou intensidade insuportável da dor, mesmo com o uso de analgésicos.
[ ] Febre persistente (Temperatura axilar ≥38,5°C) que não cede com antitérmicos.
[ ] Aumento progressivo do inchaço ou da vermelhidão na bolsa escrotal.
[ ] Náuseas ou vômitos que impeçam a hidratação ou o uso de medicações orais.
[ ] Alteração do estado geral: prostração, sonolência excessiva ou irritabilidade intensa.
6. Critérios de Hospitalização
Considerar internação hospitalar para pacientes com:
Sinais de sepse ou toxemia.
Dor refratária ao manejo ambulatorial.
Incapacidade de tolerar hidratação ou medicação oral.
Dúvida diagnóstica com necessidade de observação clínica contínua.
Necessidade de antibioticoterapia intravenosa.
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