Atresia do Intestino Delgado
Resumo
1. Definição e Fisiopatologia
Definição: Obstrução completa ou ausência de um segmento do jejuno ou íleo. Causa comum de obstrução intestinal neonatal, exigindo intervenção cirúrgica de urgência.
Fisiopatologia: Mais aceita é o acidente vascular mesentérico isquêmico intrauterino (ex: vólvulo, intussuscepção).
Classificação (Grosfeld - Morfologia):
Tipo I: Septo/membrana intraluminal.
Tipo II: Cotas intestinais unidos por cordão fibroso.
Tipo IIIa: Completa separação dos cotos com defeito mesentérico em "V".
Tipo IIIb ("Apple Peel"): Atresia jejunal proximal extensa, íleo distal enrolado.
Tipo IV: Múltiplas atresias ("colar de salsichas").
2. Fatores de Risco e Associações
Polidrâmnio materno.
Gastrosquise e Onfalocele.
Fibrose Cística: Investigar, especialmente na presença de íleo meconial (presente em ~10% dos casos de atresia jejunoileal).
3. Apresentação Clínica (Neonatal)
Sinais de obstrução nas primeiras 24 a 48 horas de vida.
Tríade Clássica:
Vômitos biliosos (sintoma cardeal).
Distensão abdominal progressiva.
Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24-48 horas.
4. Diagnóstico
Pré-natal: USG obstétrica pode revelar polidrâmnio e alças intestinais fetais dilatadas.
Pós-natal:
Radiografia simples de abdome (inicial): Alças de intestino delgado dilatadas com múltiplos níveis hidroaéreos e ausência de gás no cólon e reto.
Enema opaco (contrastado): Revela "microcólon" por desuso.
Diagnóstico Diferencial (Principais):
Má Rotação com Vólvulo: Vômitos biliosos súbitos, instabilidade hemodinâmica.
Atresia Duodenal: Vômitos biliosos precoces, sinal da "dupla bolha" na Rx.
Íleo Meconial: Distensão proeminente, imagem de "bolhas de sabão" no íleo distal, microcólon.
Doença de Hirschsprung: Atraso na eliminação de mecônio, distensão, zona de transição no enema opaco.
5. Manejo Pré-operatório (Urgência)
Jejum absoluto (NPO).
Descompressão gástrica: Sonda orogástrica (SOG) de grosso calibre em aspiração contínua.
Acesso venoso e reposição hidroeletrolítica: Correção de desidratação e distúrbios.
Antibioticoprofilaxia: Iniciar IV.
Avaliação laboratorial: Hemograma, eletrólitos, função renal, gasometria, coagulograma.
Comunicação imediata com a Cirurgia Pediátrica.
6. Tratamento Cirúrgico
Laparotomia exploradora: Ressecção dos segmentos atrésicos e da porção proximal dilatada, seguida de anastomose término-terminal.
7. Manejo Pós-operatório (UTI Neonatal)
Monitoramento: Sinais vitais, débito da SOG, diurese, perímetro abdominal.
Nutrição Parenteral Total (NPT): Iniciar precocemente via acesso venoso central.
Analgesia:
Contínua (primeiras 48-72h): Fentanil 0,5 a 1 mcg/kg/hora, IV.
Intermitente: Dipirona 20 mg/kg/dose IV 6/6h ou Paracetamol 15 mg/kg/dose IV 6/6h.
Avaliar dor por escalas apropriadas.
Progressão da Dieta Enteral:
Critérios para início: Estabilidade clínica, abdome sem distensão, débito da SOG < 1-2 mL/kg/h (aspecto claro), ruídos hidroaéreos/eliminação de flatos.
Início (Dieta Trófica): Leite materno ou fórmula, 10-20 mL/kg/dia, divididos em 8-12 administrações por SOG.
Progressão: Lenta e gradual (10-20 mL/kg/dia), mantendo NPT até oferta enteral adequada.
8. Prescrição Sugerida (Pré-operatória - Ex: RN 3,2 kg)
Dieta: Jejum absoluto.
Hidratação Venosa (HV):
Expansão (se choque/desidratação grave): Soro Fisiológico 0,9% 10-20 mL/kg, IV, em bolus (30-60 min). Reavaliar.
Manutenção: Solução de Glicose 10% + Eletrólitos (ex: SG 10% 250 mL + NaCl 20% 5 mL + KCl 19,1% 2,5 mL). Volume inicial 80-100 mL/kg/dia. Ajustar conforme perdas e eletrólitos.
Antibioticoprofilaxia:
Ampicilina 100 mg/kg/dose, IV, a cada 12 horas.
Gentamicina 5 mg/kg/dose, IV, a cada 36-48 horas (ajustar por idade gestacional/pós-natal).
Medicações Adicionais:
Vitamina K 1 mg, IM, dose única (se não administrado ao nascer).
9. Complicações e Prognóstico
Precoces: Deiscência de anastomose, infecção, sepse, íleo paralítico prolongado.
Tardias: Síndrome do Intestino Curto (SIC) (principal determinante do prognóstico a longo prazo), estenose da anastomose, aderências.
Prognóstico: Sobrevida >90%. Depende do comprimento do intestino remanescente e da presença da válvula ileocecal.
10. Sinais de Alerta para Retorno Urgente (Pós-alta - Orientar Pais)
Procurar atendimento médico imediato se o bebê apresentar:
Vômitos, especialmente se esverdeados (biliosos).
Distensão abdominal (barriga inchada e dura).
Recusa alimentar persistente.
Ausência de evacuações por mais de 24-48 horas.
Irritabilidade inconsolável ou letargia excessiva.
Febre (Temperatura axilar ≥37,8°C) ou hipotermia (<36,5°C).
Categoria
Cirurgia pediátrica > Malformações anorretais e intestinais > Atresia do Intestino Delgado
Conduta Completa
1. Definição e Contexto
A atresia do intestino delgado é uma malformação congênita caracterizada pela obstrução completa ou ausência de um segmento do jejuno ou do íleo. Trata-se de uma das causas mais comuns de obstrução intestinal no período neonatal, exigindo intervenção cirúrgica de urgência. A incidência global é estimada em 1 a 2,1 por 10.000 nascidos vivos. Diferentemente da atresia duodenal, as atresias jejunoileais têm menor associação com outras anomalias congênitas.
2. Fisiopatologia
A teoria mais aceita para a atresia jejunoileal é a ocorrência de um acidente vascular mesentérico isquêmico durante a vida intrauterina. Eventos como vólvulo, intussuscepção, hérnia interna ou tromboembolismo podem levar à necrose e reabsorção de um segmento intestinal, resultando em descontinuidade. O uso materno de cocaína e o tabagismo também foram associados.
A classificação de Grosfeld (baseada na de Louw e Barnard) é frequentemente utilizada para descrever a morfologia da atresia:
Tipo I: Presença de um septo ou membrana intraluminal com intestino e mesentério intactos.
Tipo II: Os cotos intestinais são unidos por um cordão fibroso, com mesentério intacto.
Tipo IIIa: Completa separação dos cotos intestinais com um defeito mesentérico em "V".
Tipo IIIb ("Apple Peel" ou "Casca de Maçã"): Atresia jejunal proximal extensa, com o íleo distal recebendo suprimento sanguíneo retrógrado da artéria ileocólica, enrolando-se em torno do seu pedículo vascular.
Tipo IV: Múltiplas atresias, conferindo ao intestino um aspecto de "colar de salsichas".
3. Fatores de Risco
A maioria dos casos é esporádica. Fatores associados incluem:
Polidrâmnio materno: Comum, especialmente em obstruções mais proximais.
Gastrosquise e Onfalocele: Podem estar associadas.
Fibrose Cística: Deve ser investigada, especialmente na presença de íleo meconial ou peritonite meconial. Cerca de 10% dos pacientes com atresia jejunoileal podem ter fibrose cística.
4. Apresentação Clínica
Os sinais de obstrução intestinal manifestam-se tipicamente nas primeiras 24 a 48 horas de vida. A tríade clássica inclui:
Vômitos biliosos: Sintoma cardeal que sugere obstrução distal ao ducto biliar.
Distensão abdominal: Progressiva e mais acentuada quanto mais distal for a obstrução.
Ausência de eliminação de mecônio: A falha em eliminar mecônio nas primeiras 24-48 horas é um forte indicativo.
5. Diagnóstico
5.1. Diagnóstico Pré-natal
A ultrassonografia obstétrica pode revelar polidrâmnio e alças intestinais fetais dilatadas, levantando a suspeita diagnóstica e permitindo o planejamento do parto em um centro terciário.
5.2. Diagnóstico Pós-natal
O diagnóstico é confirmado por exames de imagem após o nascimento:
Radiografia simples de abdome: É o exame inicial de escolha. Mostra alças de intestino delgado dilatadas com múltiplos níveis hidroaéreos e ausência de gás no cólon e reto.
Enema opaco (contrastado): Útil para diferenciar de obstruções mais baixas, como a doença de Hirschsprung. Tipicamente revela um "microcólon" por desuso, confirmando que o trânsito meconial não ocorreu.
5.3. Diagnóstico Diferencial
É crucial diferenciar a atresia de outras causas de obstrução neonatal.
| Patologia | Características Clínicas | Achados Radiológicos |
| :--- | :--- | :--- |
| Atresia Jejunoileal | Vômitos biliosos, distensão abdominal progressiva, ausência de mecônio. | Múltiplas alças dilatadas, níveis hidroaéreos, ausência de gás distal. |
| Má Rotação com Vólvulo | Início súbito de vômitos biliosos, abdome pode ser pouco distendido, instabilidade hemodinâmica. | Radiografia pode ser inespecífica; USG com Doppler pode mostrar "sinal do redemoinho" (whirlpool sign). |
| Atresia Duodenal | Vômitos biliosos precoces, abdome superior escavado ou pouco distendido. | Sinal da "dupla bolha" (estômago e duodeno proximal dilatados). |
| Íleo Meconial (Fibrose Cística) | Distensão abdominal proeminente, história familiar de FC. | Alças de calibre variável, imagem de "bolhas de sabão" no íleo distal, microcólon. |
| Doença de Hirschsprung | Atraso na eliminação de mecônio, distensão, enterocolite. | Níveis hidroaéreos, ausência de gás retal; enema opaco mostra zona de transição. |
6. Manejo e Tratamento
O manejo da atresia intestinal é uma urgência neonatal que requer abordagem cirúrgica.
6.1. Manejo Pré-operatório
A estabilização clínica do recém-nascido é prioritária:
1. Jejum absoluto (Nada por Via Oral - NPO).
2. Descompressão gástrica: Passagem de sonda orogástrica (SOG) de grosso calibre em aspiração contínua para prevenir broncoaspiração e aliviar a distensão.
3. Acesso venoso e reposição hidroeletrolítica: Correção de desidratação e distúrbios eletrolíticos com soluções intravenosas.
4. Antibioticoprofilaxia: Administração de antibióticos de amplo espectro (ex: Ampicilina e Gentamicina) para prevenir sepse.
5. Avaliação laboratorial: Hemograma, eletrólitos, função renal, gasometria e coagulograma.
6.2. Tratamento Cirúrgico
O tratamento definitivo é a correção cirúrgica. O procedimento consiste em laparotomia exploradora, identificação do local da atresia, ressecção dos segmentos atrésicos e da porção proximal excessivamente dilatada, seguida de anastomose término-terminal para restaurar a continuidade intestinal. Em casos de grande disparidade de calibre entre os cotos, podem ser necessárias técnicas de modelagem (enteroplastia) ou estomias temporárias.
6.3. Manejo Pós-operatório
Os cuidados intensivos neonatais são essenciais para a recuperação.
Nutrição Parenteral Total (NPT): Iniciada precocemente para garantir o suporte calórico e proteico até o restabelecimento da função intestinal.
Monitoramento: Manutenção da SOG em drenagem, controle de sinais vitais, diurese e balanço hídrico.
Analgesia: Controle adequado da dor.
Introdução de dieta enteral: A alimentação é iniciada com volumes mínimos (dieta trófica) assim que houver sinais de retorno do trânsito intestinal (redução do débito pela SOG, eliminação de flatos/fezes). A progressão deve ser lenta e gradual.
7. Complicações
Precoces: Deiscência de anastomose, infecção de sítio cirúrgico, sepse, íleo paralítico prolongado.
Tardias: Síndrome do intestino curto (principal determinante do prognóstico a longo prazo), estenose da anastomose, dismotilidade intestinal, doença hepática associada à NPT prolongada e formação de aderências com risco de obstrução futura.
8. Prognóstico e Seguimento
A taxa de sobrevida para recém-nascidos com atresia jejunoileal é superior a 90%. O prognóstico depende fundamentalmente do comprimento do intestino remanescente, da presença da válvula ileocecal e da ausência de complicações graves. Pacientes com síndrome do intestino curto necessitam de acompanhamento multidisciplinar a longo prazo para manejo nutricional, de crescimento e desenvolvimento.
9. Prevenção
A atresia intestinal não é uma condição passível de prevenção, pois resulta de um evento vascular intrauterino imprevisível. O diagnóstico pré-natal e o manejo adequado em centro especializado são as melhores estratégias para otimizar os desfechos.
10. Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise Epidemiológica e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Anomalias e infecções congênitas selecionadas: guia de consulta rápida. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
2. DUARTE, J. et al. Jejunoileal Atresia. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan.
3. MSD MANUALS. Atresia Jejunoileal. Professional Version. Acesso em: 2024.
4. NELSON, W. E. et al. Nelson Textbook of Pediatrics. 21st ed. Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.
5. OLDHAM, K. T. et al. Principles and Practice of Pediatric Surgery. 7th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2022.
6. PIÇARRO, C. et al. Atresia intestinal: uma revisão abrangente. Editora Pasteur, 2021.
7. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 5ª ed. Barueri, SP: Manole, 2022.
8. UPTODATE. Jejunoileal atresia. Acesso em: 2024.
Tratamento
1. Orientações ao Prescritor
A atresia do intestino delgado é uma urgência cirúrgica neonatal. O manejo inicial visa a estabilização hemodinâmica e metabólica do paciente para a cirurgia. A coordenação com as equipes de cirurgia pediátrica e UTI neonatal é fundamental desde a suspeita diagnóstica.
2. Checklist de Manejo Inicial (Pré-operatório)
[ ] Jejum absoluto (NPO).
[ ] Instalar Sonda Orogástrica (SOG) de calibre adequado (8 a 10 Fr) e manter em aspiração contínua ou intermitente.
[ ] Obter acesso venoso calibroso, preferencialmente dois acessos periféricos ou um cateter central de inserção periférica (PICC) / cateter venoso central (CVC).
[ ] Iniciar hidratação venosa (HV) para correção de desidratação e manutenção.
[ ] Coletar exames laboratoriais urgentes: Hemograma completo, eletrólitos (Na, K, Cl, Ca), glicemia, função renal (ureia, creatinina), gasometria venosa, bilirrubinas, tipagem sanguínea e coagulograma.
[ ] Iniciar antibioticoprofilaxia intravenosa.
[ ] Realizar radiografia de abdome (AP e perfil).
[ ] Comunicar e discutir o caso com a cirurgia pediátrica de sobreaviso.
3. Prescrição Sugerida (Pré-operatória)
Paciente: RN a termo, 3,2 kg
Hipótese Diagnóstica: Obstrução intestinal por atresia jejunoileal
1. Dieta:
Jejum absoluto.
2. Hidratação Venosa (HV):
Fase de Expansão (se sinais de choque/desidratação grave): Solução Cristaloide (Soro Fisiológico 0,9%) 10-20 mL/kg, IV, em bolus, em 30-60 minutos. Reavaliar.
Fase de Manutenção: Solução de Glicose 10% + Eletrólitos. Volume inicial de 80-100 mL/kg/dia.
Exemplo: SG 10% 250 mL + NaCl 20% 5 mL + KCl 19,1% 2,5 mL. Correr em bomba de infusão contínua.
Ajustar volume e eletrólitos conforme diurese, perdas pela SOG e resultados laboratoriais.
3. Antibioticoprofilaxia:
Ampicilina 100 mg/kg/dose, IV, a cada 12 horas.
Gentamicina 5 mg/kg/dose, IV, a cada 36-48 horas (ajustar intervalo pela idade gestacional e pós-natal).
4. Medicações Adicionais:
Vitamina K 1 mg, IM, dose única (se ainda não administrado ao nascer).
4. Cuidados Pós-operatórios Imediatos (UTI Neonatal)
1. Monitoramento:
Monitorização cardíaca, respiratória e de oximetria de pulso contínua.
Controle de temperatura rigoroso (risco de hipotermia).
Débito da SOG (volume e aspecto) a cada 4-6 horas.
Diurese horária (manter > 1 mL/kg/h).
Medida do perímetro abdominal a cada 6-8 horas.
2. Suporte Nutricional:
Nutrição Parenteral Total (NPT): Iniciar nas primeiras 24 horas de pós-operatório através de acesso venoso central. Prescrever oferta calórica, proteica, lipídica, de vitaminas e oligoelementos adequada para a idade.
3. Analgesia:
Analgesia contínua (preferencial nas primeiras 48-72h):
Fentanil 0,5 a 1 mcg/kg/hora, IV, em infusão contínua.
Analgesia intermitente (após melhora inicial):
Dipirona 20 mg/kg/dose, IV, a cada 6 horas.
Paracetamol 15 mg/kg/dose, IV, a cada 6 horas.
Sempre avaliar dor por escalas apropriadas (ex: NIPS, PIPP).
4. Progressão da Dieta:
Critérios para iniciar dieta enteral: Estabilidade clínica, abdome sem distensão significativa, débito da SOG < 1-2 mL/kg/h e de aspecto claro, presença de ruídos hidroaéreos ou eliminação de flatos/mecônio.
Início (Dieta Trófica): Leite materno ou fórmula para prematuros, 10-20 mL/kg/dia, divididos em 8 a 12 administrações por sonda orogástrica.
* Progressão: Aumentar 10-20 mL/kg/dia conforme tolerância, monitorando resíduo gástrico, distensão e vômitos. Manter NPT até atingir oferta enteral adequada.
5. Sinais de Alerta para Retorno Urgente (Pós-alta)
Orientar os pais a procurar atendimento médico imediato se o bebê apresentar:
[ ] Vômitos, especialmente se esverdeados (biliosos).
[ ] Distensão abdominal (barriga inchada e dura).
[ ] Recusa alimentar persistente.
[ ] Ausência de evacuações por mais de 24-48 horas.
[ ] Irritabilidade inconsolável ou letargia excessiva.
[ ] Febre (Temperatura axilar ≥37,8°C) ou hipotermia (<36,5°C).
[ ] Alterações na coloração da pele (palidez, icterícia).
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