Divertículo de Meckel

1. Definição e Contexto O Divertículo de Meckel (DM) é a anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal, resultante da falha de obliteração do ducto onfalomesentérico (vitelino) durante a vida fetal. Trata-se de um divertículo verdadeiro, contendo todas as camadas da parede intestinal, localizado tipicamente na borda antimesentérica do íleo. A "regra dos 2" é um mnemônico clássico para descrever suas características: 2% da população geral. 2 vezes mais comum no sexo masculino. Localizado a cerca de 2 pés (aproximadamente 60 cm) da válvula ileocecal. Mede cerca de 2 polegadas (5 cm) de comprimento. Frequentemente sintomático antes dos 2 anos de idade. Pode conter 2 tipos de tecido ectópico (mais comuns: gástrico e pancreático). A maioria dos casos é assintomática ao longo da vida, sendo um achado incidental em cirurgias. As complicações ocorrem em uma minoria dos pacientes e são mais frequentes na população pediátrica. 2. Fisiopatologia Durante o desenvolvimento embrionário, o ducto onfalomesentérico conecta o saco vitelino ao intestino médio, fornecendo nutrição. Este ducto normalmente se oblitera entre a 5ª e a 7ª semana de gestação. A falha nesse processo resulta no DM. Cerca de metade dos divertículos contém mucosa heterotópica, sendo a mucosa gástrica a mais comum (60-65%), seguida pela pancreática (5%). A secreção de ácido clorídrico pela mucosa gástrica ectópica pode levar à ulceração da mucosa ileal adjacente, que não possui mecanismos de proteção, resultando em sangramento, a complicação mais comum em crianças. Outras complicações, como obstrução e inflamação, decorrem de mecanismos mecânicos ou inflamatórios diretos do divertículo. 3. Apresentação Clínica As manifestações clínicas variam conforme a complicação presente. Em pediatria, as apresentações mais comuns são: Hemorragia Digestiva Baixa (45-55%): É a complicação mais frequente em crianças, especialmente em menores de 5 anos. Caracteriza-se por sangramento retal indolor, intermitente, que pode variar de vermelho vivo a fezes em "geleia de framboesa" ou melena. A perda sanguínea pode ser significativa, levando à anemia e, em casos raros, instabilidade hemodinâmica. Obstrução Intestinal (14-42%): Mais comum em crianças mais velhas e adultos. Os mecanismos incluem intussuscepção (o divertículo atua como ponto de partida), volvo do divertículo ao redor de uma banda fibrosa, ou hérnia de Littré (encarceramento do divertículo em um saco herniário). O quadro clínico é de dor abdominal em cólica, vômitos (podendo ser biliosos) e distensão abdominal. Diverticulite (13-31%): Inflamação do divertículo, mimetizando um quadro de apendicite aguda. Cursa com dor abdominal periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, febre, náuseas e vômitos. A perfuração pode levar à peritonite. 4. Diagnóstico O diagnóstico do DM sintomático é um desafio, pois os sintomas são inespecíficos. 4.1. Exames Laboratoriais Hemograma completo: Pode revelar anemia (microcítica e hipocrômica em sangramentos crônicos) ou leucocitose nos casos de diverticulite. Tipagem sanguínea e prova cruzada: Essencial em pacientes com sangramento significativo. 4.2. Exames de Imagem Cintilografia com Tecnécio-99m (Scan de Meckel): É o exame de escolha para detectar mucosa gástrica ectópica, a causa mais comum de sangramento. O radiofármaco é captado pelas células secretoras de muco da mucosa gástrica. A sensibilidade é aumentada com o uso de agentes que bloqueiam a secreção ácida (ex: ranitidina, cimetidina) ou que retardam o trânsito intestinal (ex: glucagon). Ultrassonografia Abdominal: Pode ser útil em casos de diverticulite ou intussuscepção, mas raramente visualiza o divertículo não complicado. Tomografia Computadorizada (TC) de Abdome: Indicada principalmente na suspeita de obstrução intestinal ou diverticulite, ajudando a identificar complicações e a excluir outras causas de abdome agudo. Laparoscopia Diagnóstica: Considerada quando há alta suspeita clínica e exames de imagem inconclusivos. Permite a visualização direta e o tratamento no mesmo ato cirúrgico. 4.3. Diagnóstico Diferencial | Apresentação Clínica | Diagnósticos Diferenciais Principais | |----------------------|---------------------------------------| | Sangramento Retal | Pólipos juvenis, fissura anal, alergia à proteína do leite de vaca (APLV), colites infecciosas, duplicação intestinal, doença inflamatória intestinal. | | Obstrução Intestinal | Aderências pós-operatórias, intussuscepção idiopática, má rotação intestinal com volvo, hérnia encarcerada, doença de Hirschsprung. | | Dor Abdominal Aguda | Apendicite aguda, adenite mesentérica, gastroenterite, torção de ovário/testículo, infecção do trato urinário. | 5. Manejo e Tratamento O manejo depende da apresentação clínica. 5.1. Manejo Inicial Estabilização hemodinâmica: Em pacientes com sangramento ou sinais de choque, a prioridade é a reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, transfusão de concentrado de hemácias. Suporte clínico: Manter o paciente em jejum (NPO), instalar sonda nasogástrica para descompressão em caso de obstrução e iniciar antibioticoterapia de largo espectro na suspeita de diverticulite ou perfuração. 5.2. Tratamento Cirúrgico O tratamento definitivo para o divertículo de Meckel sintomático é a ressecção cirúrgica. Indicações: Qualquer complicação (sangramento, obstrução, diverticulite). Técnicas Cirúrgicas: Diverticulectomia simples: Ressecção apenas do divertículo, adequada para casos com base estreita e sem inflamação ou induração do íleo adjacente. Enterectomia segmentar com anastomose: Ressecção de um segmento do íleo contendo o divertículo, seguida de anastomose término-terminal. É o procedimento de escolha quando há uma base larga, inflamação, perfuração, ou induração da parede ileal na base do divertículo para garantir a remoção de toda a mucosa ectópica ulcerada. Abordagem: Pode ser realizada por via aberta (laparotomia) ou laparoscópica. A laparoscopia oferece vantagens diagnósticas e de recuperação. 5.3. Divertículo de Meckel Incidental A ressecção de um DM assintomático encontrado incidentalmente durante uma cirurgia é controversa. Em crianças, a tendência é ressecar para prevenir futuras complicações, especialmente se houver características de risco (idade < 50 anos, sexo masculino, divertículo > 2 cm, presença de tecido ectópico palpável). 6. Complicações As complicações do DM são as próprias indicações de tratamento: Hemorragia: Pode levar a anemia crônica ou choque hipovolêmico agudo. Obstrução intestinal: Pode evoluir com isquemia e necrose de alças. Diverticulite e Perfuração: Podem causar peritonite, abscesso intra-abdominal e sepse. Neoplasia: Rara, ocorrendo principalmente em adultos. 7. Prognóstico e Seguimento O prognóstico para pacientes com DM sintomático submetidos à ressecção cirúrgica é excelente. Após a cirurgia, geralmente não há problemas a longo prazo. O seguimento pós-operatório foca na recuperação da função intestinal e na cicatrização da ferida operatória. 8. Referências 1. ARNOLD, J. F.; PELLICANE, J. V. Meckel's diverticulum: a ten-year experience. The American Surgeon, v. 63, n. 4, p. 354-355, 1997. 2. LEVY, A. D.; HOBBS, C. M. Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics, v. 24, n. 2, p. 565-587, 2004. 3. RABINOWITZ, S. S. Pediatric Meckel Diverticulum. Medscape, 2020. Disponível em: emedicine.medscape.com. 4. RUSHFELDT, S. L.; STY, J. R. Meckel's diverticulum. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. 5. SAGUIR, S. V. et al. Divertículo de Meckel: revisão de literatura. Revista Médica de Minas Gerais, v. 24, n. 1, p. 93-97, 2014. 6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 5. ed. Barueri: Manole, 2022. 7. TOWNSEND, C. M. et al. Sabiston Textbook of Surgery. 21. ed. St. Louis: Elsevier, 2021.

1. Orientações ao Prescritor Este bloco fornece um guia prático para o manejo pré e pós-operatório de crianças com Divertículo de Meckel (DM) sintomático. A condição é de tratamento cirúrgico, portanto, as prescrições focam na estabilização, analgesia e cuidados de suporte. As doses devem ser individualizadas conforme peso e condição clínica do paciente. 2. Checklist de Admissão e Preparo Cirúrgico [ ] Avaliação inicial: Sinais vitais (FC, FR, PA, SatO2, Temp), nível de consciência, perfusão periférica e avaliação da dor. [ ] Jejum (NPO): Manter o paciente em jejum absoluto para o procedimento cirúrgico. [ ] Acesso venoso periférico: Obter acesso calibroso (pelo menos um, idealmente dois em caso de instabilidade). [ ] Hidratação venosa: Iniciar solução cristaloide (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato). - Dose de manutenção: Conforme a regra de Holliday-Segar. - Expansão volêmica (se choque/hipovolemia): Soro Fisiológico 0,9% 20 mL/kg em bolus, reavaliar. Repetir se necessário. [ ] Sonda nasogástrica (SNG): Instalar em caso de obstrução intestinal com vômitos ou distensão abdominal importante. Manter aberta em drenagem. [ ] Coleta de exames: Hemograma completo, coagulograma, eletrólitos, função renal, tipagem sanguínea e prova cruzada. [ ] Antibioticoprofilaxia (se diverticulite/perfuração ou abordagem de urgência): - Ceftriaxona: 50-75 mg/kg/dia, IV, 1x/dia (máx. 2g/dia). - Metronidazol: 30 mg/kg/dia, IV, dividido em 8/8h (máx. 4g/dia). - Administrar 30-60 minutos antes da incisão cirúrgica. [ ] Analgesia inicial: - Dipirona: 20-25 mg/kg/dose, IV, a cada 6 horas, se dor. - Morfina (se dor intensa e refratária): 0,05-0,1 mg/kg/dose, IV, a cada 2-4 horas. Usar com cautela e monitoramento, especialmente em lactentes. 3. Prescrição Pós-Operatória Imediata (Recuperação Anestésica/UTI) 1. Dieta zero (NPO) até segunda ordem. 2. Sonda nasogástrica (SNG) aberta em drenagem, se instalada. 3. Hidratação venosa de manutenção com solução glicofisiológica e eletrólitos. 4. Analgesia venosa (regime de horário): - Dipirona 20-25 mg/kg/dose, IV, a cada 6 horas. - Cetoprofeno 1-2 mg/kg/dose, IV, a cada 12 horas (máx. 100mg/dose). Evitar em caso de sangramento ativo ou disfunção renal. 5. Analgesia de resgate (se dor): - Tramadol 1-2 mg/kg/dose, IV, a cada 6-8 horas. - Morfina 0,05-0,1 mg/kg/dose, IV, a cada 2-4 horas. 6. Proteção gástrica (se indicado): - Ranitidina 2-4 mg/kg/dia, IV, dividido em 12/12h. 7. Antibioticoterapia (se indicada): Manter esquema iniciado no pré-operatório (ex: Ceftriaxona + Metronidazol) por 24-48h (profilático) ou por 7-10 dias (terapêutico, em caso de peritonite). 8. Monitoramento: Sinais vitais contínuos, débito urinário, aspecto da ferida operatória, ruídos hidroaéreos e drenagem pela SNG. 4. Prescrição Pós-Operatória (Enfermaria - Após Estabilização) 1. Dieta: Progressão conforme aceitação e retorno do trânsito intestinal (iniciar com dieta líquida sem resíduos, evoluir para branda e depois geral). 2. Hidratação venosa: Reduzir e suspender conforme aumento da aceitação oral. 3. Analgesia (transição para via oral): - Dipirona 20-25 mg/kg/dose, VO, a cada 6 horas, se dor. - Ibuprofeno 10 mg/kg/dose, VO, a cada 6-8 horas, se dor (alternar com Dipirona). 4. Cuidados com a ferida operatória: Manter curativo limpo e seco. Avaliar diariamente sinais de infecção (hiperemia, calor, secreção). 5. Mobilização precoce: Estimular deambulação assim que clinicamente permitido. 5. Sinais de Alerta para Retorno e Critérios de Alta Sinais de Alerta (Orientar a família) [ ] Febre (Temperatura axilar ≥ 37,8°C). [ ] Vômitos persistentes ou que se tornam esverdeados (biliosos). [ ] Distensão abdominal progressiva ou dor abdominal intensa que não melhora com a medicação prescrita. [ ] Ausência de evacuações ou flatos por mais de 24-48h após a liberação da dieta. [ ] Sangramento nas fezes. [ ] Sinais de infecção na ferida cirúrgica: vermelhidão intensa, inchaço, saída de pus ou abertura dos pontos. Critérios de Alta Hospitalar [ ] Afebril por pelo menos 24 horas. [ ] Boa aceitação da dieta oral (pelo menos dieta branda). [ ] Trânsito intestinal presente (flatos e/ou evacuações). [ ] Dor controlada com analgésicos via oral. [ ] Ausência de complicações cirúrgicas. [ ] Família orientada e segura para realizar os cuidados em domicílio.