Varicocele Infantil
Resumo
1. Definição e Contexto
Definição: Dilatação anormal das veias do plexo pampiniforme (varizes escrotais).
Prevalência: Incomum antes dos 10 anos, pico na puberdade (15% dos adolescentes).
Lateralidade: 90% à esquerda (anatomia venosa).
Relevância: Causa tratável mais comum de infertilidade masculina; pode levar a hipotrofia testicular.
2. Fisiopatologia Essencial
Incompetência valvular -> refluxo e estase sanguínea.
Consequências: Aumento da temperatura escrotal, hipóxia, estresse oxidativo, refluxo de metabólitos tóxicos.
Impacto: Prejuízo à espermatogênese, disfunção de células de Leydig/Sertoli, hipotrofia testicular.
3. Apresentação Clínica
Maioria assintomática.
Sintomas:
Sensação de peso/desconforto escrotal (piora em ortostase/atividade, melhora em decúbito).
"Massa" ou "saco de vermes" à palpação.
Assimetria testicular: Testículo ipsilateral menor.
Dor testicular (2-10% dos casos, geralmente crônica, baixa intensidade).
4. Diagnóstico
Primariamente Clínico: Paciente em pé, sala aquecida.
Inspeção: Veias dilatadas visíveis.
Palpação: Cordão espermático em repouso e com manobra de Valsalva.
Classificação Clínica (Dubin e Amelar):
Grau I: Palpável apenas com Valsalva.
Grau II: Palpável em repouso.
Grau III: Visível à distância.
Avaliação Testicular: Medição do volume com orquidômetro de Prader.
Diferença de volume >20% ou >2 mL é significativa.
Exames Complementares:
Ultrassonografia escrotal com Doppler colorido:
Indicações: Confirmação diagnóstica, avaliação objetiva do volume testicular, diâmetro venoso (>3 mm), refluxo com Valsalva.
Ultrassonografia abdominal:
Indicações: Varicocele em pré-púbere, varicocele direita isolada ou de início súbito (excluir massa retroperitoneal).
Diagnóstico Diferencial: Hérnia inguinal, [hidrocele])condutas-e-manejos/cirurgia-pediatrica/hidrocele-infantil), cisto de epidídimo/cordão, tumor testicular.
5. Manejo e Tratamento
Objetivo: Prevenir dano testicular e preservar fertilidade futura.
Manejo Conservador (Observação):
Indicação: Maioria dos casos (Grau I e II sem outras indicações cirúrgicas).
Seguimento: Anual com exame físico e medição do volume testicular (orquidômetro ou USG seriada).
Tratamento Cirúrgico (Varicocelectomia):
Indicações CRÍTICAS (Encaminhamento ao Urologista Pediátrico):
Hipotrofia testicular progressiva ou persistente: Diferença de volume ≥20% ou >2 mL em exames seriados.
Dor/desconforto testicular significativo e refratário a medidas conservadoras.
Varicocele de alto grau (Grau III), especialmente se associada a testículo de consistência amolecida.
Varicoceles bilaterais palpáveis.
Anormalidades no espermograma (em adolescentes pós-púberes).
Técnicas: Ligadura da veia espermática (preferência por magnificação óptica para preservar artéria testicular e linfáticos).
6. Complicações
Longo prazo: Infertilidade (20% dos não tratados), hipotrofia testicular, hipogonadismo.
Pós-cirúrgicas: Hidrocele (mais comum), recorrência, atrofia testicular (rara com técnicas microcirúrgicas).
7. Prognóstico e Seguimento
Prognóstico: Excelente para a maioria. "Catch-up growth" (recuperação do crescimento) pós-cirurgia.
Seguimento Pós-operatório:
Avaliação clínica periódica no primeiro ano (1-2 semanas, 1, 3, 6, 12 meses).
Monitorar resolução da varicocele, complicações (hidrocele, recorrência) e crescimento testicular.
8. Sinais de Alerta para Retorno Imediato (Orientação à Família)
Dor testicular aguda ou intensa.
Aumento rápido e visível do volume das veias no escroto.
Percepção de que um testículo está diminuindo de tamanho ou não está crescendo como o outro.
Desconforto persistente que atrapalha as atividades diárias.
Categoria
Cirurgia pediátrica > Urologia Cirúrgica > Varicocele Infantil
Conduta Completa
1. Definição e Contexto
A varicocele é a dilatação anormal e tortuosa das veias do plexo pampiniforme, que drenam o testículo. É a causa cirurgicamente corrigível mais comum de infertilidade masculina no adulto. Na população pediátrica, é rara antes dos 10 anos, com prevalência aumentando significativamente durante a puberdade, atingindo cerca de 15% dos adolescentes.
A condição é predominantemente unilateral esquerda (aproximadamente 90% dos casos) devido a particularidades anatômicas. A sua relevância clínica na pediatria reside no potencial impacto negativo sobre o crescimento e a função testicular, podendo levar à hipotrofia testicular e a alterações na espermatogênese futura.
2. Fisiopatologia
A maior prevalência à esquerda é atribuída à drenagem da veia testicular esquerda na veia renal esquerda em um ângulo de 90 graus, o que gera maior pressão hidrostática. Adicionalmente, a veia renal esquerda pode ser comprimida entre a artéria mesentérica superior e a aorta (fenômeno de "quebra-nozes" ou nutcracker).
O refluxo venoso e a estase sanguínea resultantes elevam a temperatura escrotal, aumentam o estresse oxidativo e podem levar ao refluxo de metabólitos renais e adrenais para o testículo, mecanismos que contribuem para o dano testicular.
3. Fatores de Risco e Sinais de Alerta
A varicocele é majoritariamente idiopática. Fatores de risco incluem história familiar positiva. É crucial atentar para apresentações atípicas que exigem investigação adicional:
Varicocele em pré-púberes: Pode estar associada a massas retroperitoneais.
Varicocele direita isolada: Requer investigação para descartar compressão venosa por tumores (ex: Tumor de Wilms) ou trombose.
Aparecimento súbito e rápido crescimento: Exige avaliação de processo obstrutivo retroperitoneal.
4. Apresentação Clínica
A maioria dos casos é assintomática, sendo um achado incidental em exames de rotina. Quando presentes, os sintomas podem incluir:
Sensação de peso ou desconforto no escroto, principalmente após atividade física ou ao final do dia.
Dor testicular, embora incomum (2-4% dos casos).
Aumento de volume escrotal visível ou palpável, classicamente descrito como "saco de vermes".
5. Diagnóstico
O diagnóstico é primariamente clínico, devendo ser realizado com o paciente em posição ortostática, em ambiente aquecido para relaxamento da musculatura escrotal.
5.1. Exame Físico e Classificação
A avaliação é feita por inspeção e palpação do cordão espermático com e sem a manobra de Valsalva (aumento da pressão intra-abdominal). A classificação mais utilizada é a de Dubin e Amelar:
Grau I: Varicocele palpável apenas durante a manobra de Valsalva.
Grau II: Varicocele palpável em repouso, sem Valsalva.
Grau III: Varicocele facilmente visível à distância.
Subclínica (Grau 0): Não é palpável nem visível, sendo detectada apenas por exames de imagem.
5.2. Avaliação do Volume Testicular
A avaliação da simetria testicular é fundamental para a decisão terapêutica. Pode ser realizada com orquidômetro de Prader ou, de forma mais acurada, por ultrassonografia. A hipotrofia testicular é o principal indicador para intervenção.
Critério de Hipotrofia: Diferença de volume testicular >20% em relação ao testículo contralateral.
5.3. Exames Complementares
A Ultrassonografia (USG) com Doppler colorido da bolsa escrotal é o padrão-ouro para confirmação diagnóstica e acompanhamento objetivo. O exame deve ser realizado em repouso e com manobra de Valsalva, e permite:
Confirmar a presença de veias dilatadas (geralmente >3 mm).
Detectar e quantificar o refluxo venoso.
Medir com precisão os volumes testiculares para cálculo de assimetria.
Excluir outras patologias escrotais.
5.4. Diagnóstico Diferencial
Hidrocele
Hérnia inguinal
Tumores testiculares
Torção testicular (quadro agudo)
Cistos de epidídimo
6. Manejo e Tratamento
O manejo da varicocele no adolescente é controverso e visa preservar o potencial de fertilidade futura.
6.1. Manejo Conservador (Vigilância Ativa)
É a conduta de escolha para a maioria dos adolescentes com varicocele assintomática, de baixo grau e sem hipotrofia testicular. O seguimento consiste em:
Avaliação clínica anual com reestadiamento da varicocele.
Monitoramento do volume testicular (com orquidômetro ou USG seriada) para detectar o surgimento ou progressão de assimetria.
6.2. Indicações de Tratamento Cirúrgico (Varicocelectomia)
A intervenção cirúrgica é recomendada para identificar e tratar os adolescentes com risco de disfunção testicular. As principais indicações são:
Hipotrofia testicular: Diferença de volume >20% confirmada e persistente em avaliações seriadas.
Varicocele sintomática: Dor ou desconforto testicular significativo que interfere na qualidade de vida.
Varicocele de alto grau (Grau III), especialmente se associada a consistência testicular diminuída.
Anormalidades no espermograma (em adolescentes mais velhos, no final da puberdade, se o exame for realizado).
Varicocele bilateral palpável.
As técnicas cirúrgicas incluem a cirurgia aberta (inguinal ou subinguinal, preferencialmente microcirúrgica), a laparoscopia e a embolização percutânea.
7. Complicações
Associadas à doença: Atrofia testicular, alterações na espermatogênese e potencial infertilidade na vida adulta.
Associadas ao tratamento: Hidrocele pós-operatória (mais comum), recorrência da varicocele e, mais raramente, lesão da artéria testicular.
8. Prognóstico e Seguimento
Após a correção cirúrgica em pacientes com hipotrofia, espera-se a recuperação do volume testicular ("catch-up growth") em até 80% dos casos. O seguimento pós-operatório é essencial para avaliar a resolução da varicocele, a simetria testicular e o alívio dos sintomas.
9. Referências
1. Vertex AI Search Result [1]
2. Vertex AI Search Result [2]
3. Vertex AI Search Result [5]
4. Vertex AI Search Result [6]
5. Vertex AI Search Result [9]
6. Vertex AI Search Result [11]
7. Vertex AI Search Result [13]
8. Vertex AI Search Result [17]
Tratamento
1. Critérios para Encaminhamento ao Urologista Pediátrico
O encaminhamento para avaliação especializada é fundamental para estratificar o risco e definir a melhor conduta.
Checklist de Encaminhamento:
[ ] Varicocele Grau II ou III ao exame físico.
[ ] Assimetria testicular com diferença de volume >20% (avaliada por orquidômetro ou USG).
[ ] Varicocele sintomática (dor ou desconforto testicular persistente).
[ ] Varicocele diagnosticada em paciente pré-púbere.
[ ] Varicocele direita isolada ou de surgimento súbito.
[ ] Consistência testicular diminuída no lado da varicocele.
[ ] Dúvida diagnóstica ou preocupação familiar significativa.
2. Protocolo de Manejo Conservador (Vigilância Ativa)
Para pacientes assintomáticos, com varicocele Grau I e sem assimetria testicular significativa (<20%), a vigilância ativa anual é a conduta recomendada.
Checklist da Consulta Anual:
[ ] Avaliar e registrar o estadiamento puberal de Tanner.
[ ] Realizar exame físico completo com o paciente em pé para graduar a varicocele (com e sem manobra de Valsalva).
[ ] Medir os volumes testiculares com orquidômetro de Prader ou solicitar USG Doppler para avaliação precisa.
[ ] Calcular a diferença de volume: `[(Vol. Testículo Normal - Vol. Testículo Afetado) / Vol. Testículo Normal] x 100`.
[ ] Questionar ativamente sobre o surgimento de dor, peso ou desconforto escrotal.
[ ] Ação: Manter observação se assimetria <20% e paciente assintomático. Encaminhar ao urologista pediátrico se qualquer um dos critérios do item 1 for atingido.
3. Orientações para a Família e Paciente
Normalidade: Explique que a varicocele é uma condição muito comum em adolescentes, como varizes em outras partes do corpo, e que a maioria dos casos não necessita de tratamento.
Objetivo do Acompanhamento: Esclareça que o seguimento anual serve para monitorar o crescimento dos testículos e garantir que tudo está se desenvolvendo normalmente durante a puberdade.
Indicação de Cirurgia: Informe que a cirurgia é reservada para casos específicos, principalmente quando um testículo começa a ficar menor que o outro, para prevenir problemas futuros.
Autocuidado: Incentive o adolescente a relatar qualquer dor, desconforto ou mudança que perceba na região escrotal.
4. Sinais de Alerta para Retorno (Orientar a Família)
Dor testicular súbita, intensa ou que não melhora com repouso.
Aumento rápido e perceptível do volume da bolsa testicular.
Aparecimento de vermelhidão, endurecimento ou calor na região escrotal.
5. Prescrições para Manejo Pós-Operatório de Varicocelectomia
Este manejo é realizado pela equipe cirúrgica, mas o pediatra deve estar ciente das orientações gerais.
5.1. Analgesia
Ibuprofeno suspensão oral 100mg/5mL. Dose: 10 mg/kg/dose, via oral, a cada 6 horas (máximo de 40 mg/kg/dia). Usar se houver dor, geralmente por 3 a 5 dias.
OU Dipirona solução oral 500mg/mL. Dose: 20 mg/kg/dose, via oral, a cada 6 horas (máximo de 4 doses/dia). Alternativa para dor ou febre.
5.2. Orientações Gerais Pós-Operatórias
Repouso: Repouso relativo, evitando corridas e saltos por 1 a 2 semanas.
Atividade Física: Retorno a atividades físicas intensas e esportes (futebol, ciclismo, lutas) liberado após 3 a 4 semanas, ou conforme orientação específica do cirurgião.
Cuidados com a Incisão: Manter a ferida operatória limpa e seca. Seguir as orientações da equipe cirúrgica sobre a troca de curativos.
Sinais de Alerta Pós-Cirúrgicos: Orientar retorno imediato se houver febre persistente (>38°C), vermelhidão intensa na ferida, saída de secreção purulenta ou sangramento ativo.
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