Vitiligo

1. Definição e Fisiopatologia O Vitiligo é uma doença autoimune crônica e adquirida, caracterizada pela destruição seletiva dos melanócitos da epiderme, o que resulta no surgimento de máculas e placas acrômicas (brancas) bem delimitadas na pele e, ocasionalmente, nas mucosas. É a discromia adquirida mais comum, afetando até 2% da população mundial, com cerca de metade dos casos se iniciando antes dos 20 anos de idade. Fisiopatologia A patogênese é multifatorial, envolvendo uma interação complexa entre predisposição genética, fatores ambientais, estresse oxidativo e, principalmente, uma resposta autoimune. A teoria mais aceita é que linfócitos T citotóxicos (CD8+) reconhecem e destroem seletivamente os melanócitos. Esta hipótese é corroborada pela forte associação do vitiligo não-segmentar com outras doenças autoimunes, como as tireoidites (Hashimoto, Graves), diabetes mellitus tipo 1 e alopecia areata. 2. Classificação Clínica A classificação é fundamental, pois define o prognóstico e a abordagem terapêutica. Vitiligo Não-Segmentar (VNS): É a forma mais comum (>80%). Características: As máculas são tipicamente bilaterais e simétricas. Tende a ter um curso crônico, com períodos de atividade (progressão) e estabilidade. A associação com autoimunidade é forte. Subtipos: Acrofacial, vulgar (generalizado), universal. Vitiligo Segmentar (VS): Menos comum, especialmente em adultos, mas representa até 30% dos casos em crianças. Características: As máculas têm distribuição unilateral, seguindo um padrão de dermátomo ou quase-dermatomal. O início é precoce, a progressão é rápida (geralmente em 6-12 meses) e depois estabiliza permanentemente. A leucotriquia (pelos brancos) na área afetada é comum. A associação com autoimunidade é baixa. 3. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico do vitiligo é eminentemente clínico. Manifestações Clínicas Lesão Elementar: Mácula acrômica ("branco-giz" ou "branco-leitoso"), com bordas nítidas e bem definidas, frequentemente com uma margem hiperpigmentada. A superfície da pele é normal, sem descamação ou atrofia. Fenômeno de Koebner: Surgimento de novas lesões em áreas de trauma cutâneo (arranhões, pressão, queimaduras). É um sinal de atividade da doença. Diagnóstico por Exames Lâmpada de Wood: É a principal ferramenta auxiliar. Sob a luz UV, as máculas de vitiligo exibem uma fluorescência branco-azulada brilhante, que acentua o contraste com a pele sã e ajuda a detectar lesões incipientes. Biópsia Cutânea: Raramente necessária. É reservada para casos de dúvida diagnóstica, revelando a ausência completa de melanócitos na camada basal da epiderme. Avaliação de Comorbidades Devido à forte associação com autoimunidade, em pacientes com vitiligo não-segmentar, é recomendada a investigação laboratorial inicial com: TSH e Anticorpos Antitireoidianos (Anti-TPO). Hemograma e Glicemia de jejum. 4. Manejo e Tratamento O tratamento visa dois objetivos principais: estabilizar a doença (interromper o surgimento de novas lesões) e induzir a repigmentação. Medidas Gerais Fotoproteção: É fundamental. A pele acrômica não tem proteção contra a radiação UV, o que aumenta o risco de queimaduras solares e câncer de pele a longo prazo. O uso de protetor solar de amplo espectro (FPS ≥ 50) também diminui o bronzeamento da pele sã, reduzindo o contraste com as máculas. Suporte Psicológico: O impacto na qualidade de vida pode ser profundo. O suporte psicológico e o uso de técnicas de camuflagem cosmética devem ser oferecidos precocemente. Tratamento para Estabilização (Vitiligo Ativo/Progressivo): Corticosteroides Sistêmicos: A pulsoterapia oral com Dexametasona ou "minipulsos" de Prednisona em fins de semana é a principal estratégia para frear a progressão rápida da doença. Tratamento para Repigmentação: Primeira Linha: 1. Fototerapia com UVB de Banda Estreita (NB-UVB): É o tratamento de escolha para o vitiligo não-segmentar com mais de 5-10% de acometimento corporal. Requer 2 a 3 sessões por semana por vários meses. 2. Inibidores de Calcineurina Tópicos (Tacrolimus, Pimecrolimus): São a primeira escolha para lesões na face e em outras áreas de pele fina, pois não causam atrofia. 3. Corticosteroides Tópicos: Eficazes para lesões localizadas no corpo. A potência do corticoide é escolhida com base na localização e na idade do paciente. Terapias de Segunda Linha e Emergentes: Inibidores da Janus Kinase (JAK): Representam a vanguarda do tratamento. O Ruxolitinibe tópico já está aprovado em alguns países. Os inibidores JAK orais (Tofacitinibe, Baricitinibe) têm demonstrado alta eficácia em casos extensos e refratários (uso off-label). Laser Excimer (308 nm): Excelente opção para lesões localizadas e estáveis. Tratamento Cirúrgico: Reservado para vitiligo segmentar ou não-segmentar estável por pelo menos 1-2 anos, consiste em técnicas de enxerto de melanócitos. Referências Bibliográficas 1. Rodrigues, M., Ezzedine, K., Hamzavi, I., et al. (2017). New discoveries in the pathogenesis and classification of vitiligo. Journal of the American Academy of Dermatology, 77(1), 1-13. 2. Sociedade Brasileira de Dermatologia. (2024). Consenso Brasileiro de Vitiligo. 3. Ezzedine, K., et al. (2015). Revised classification/nomenclature of vitiligo and related issues: the Vitiligo Global Issues Consensus Conference. Pigment Cell & Melanoma Research, 28(5), 633-633. 4. Taieb, A., Alomar, A., Böhm, M., et al. (2013). Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. British Journal of Dermatology, 168(1), 5–19. 5. Rodrigues, M., et al. (2021). Global Vitiligo Support Community recommendations for the use of Janus kinase inhibitors in vitiligo. Journal of the American Academy of Dermatology, 85(6), 1548-1554. 6. Bae, J. M., et al. (2017). The efficacy and safety of 308-nm excimer laser/light for vitiligo: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA Dermatology, 153*(2), 199-200.

1. Orientações Gerais ao Prescritor O tratamento do vitiligo é prolongado (mínimo 3-6 meses para avaliar resposta) e a adesão é fundamental. A escolha da terapia depende da localização, extensão e atividade da doença. A fotoproteção é parte obrigatória do tratamento para todos os pacientes. 2. Prescrição de Cuidados Básicos e Fotoproteção 1. Fotoproteção: Protetor solar com FPS ≥ 50, de amplo espectro, preferencialmente com filtros físicos (óxido de zinco, dióxido de titânio). Modo de Usar: Aplicar generosamente em todas as áreas expostas, incluindo as lesões de vitiligo, 30 minutos antes da exposição solar. Reaplicar a cada 2 horas. 2. Camuflagem Cosmética: Orientar sobre o uso de bases corretivas de alta cobertura (ex: Dermablend®, Covermark®) ou autobronzeadores à base de dihidroxiacetona para melhorar a aparência e a qualidade de vida. 3. Prescrição para Vitiligo Localizado Lesões na Face, Pescoço ou Dobras (Primeira Linha): Prescrição (para crianças > 2 anos, uso off-label): 1. Tacrolimus 0,03% pomada (ex: Tarfic®). 2. Modo de Usar: Aplicar uma fina camada sobre as manchas, 2 vezes ao dia (manhã e noite). 3. Duração: Manter o tratamento por, no mínimo, 6 meses. Lesões no Tronco e Membros: Prescrição (Corticosteroide de Média Potência): 1. Furoato de Mometasona 0,1% creme. 2. Modo de Usar: Aplicar uma fina camada sobre as manchas, 1 vez ao dia, à noite. 3. Duração: Usar por 3 meses contínuos. Após este período, fazer uma pausa de 1 mês ou passar para um esquema de uso em finais de semana, para minimizar o risco de atrofia. 4. Prescrição para Vitiligo Ativo e Rapidamente Progressivo Prescrição (Minipulso Oral para Estabilização): 1. Prednisona 20mg ou Dexametasona 4mg. 2. Posologia (Exemplo para Dexametasona): Tomar 2,5 a 5 mg, por via oral, em dose única, por 2 dias consecutivos por semana (ex: Sábado e Domingo). 3. Duração: Manter por 3 a 6 meses. O objetivo é frear a progressão, não repigmentar. 5. Prescrição para Vitiligo Extenso (>10% da Superfície Corporal) 1. Encaminhar para serviço com Fototerapia com UVB de Banda Estreita (NB-UVB). Frequência: 2 a 3 sessões por semana. Duração: Pelo menos 6 a 12 meses. 2. Terapia Combinada: Prescrever Tacrolimus 0,03% ou 0,1% pomada para ser aplicado nas lesões, 2 vezes ao dia, nos dias em que o paciente não realiza a fototerapia. 6. Prescrição para Casos Refratários (Manejo Especializado) Inibidores da Janus Kinase (Uso off-label no Brasil): Sistêmico (Tofacitinibe): 1. Tofacitinibe 5mg. Prescrever 1 comprimido, via oral, de 12/12h. 2. Monitoramento: Exige rastreamento infeccioso prévio e monitoramento laboratorial (hemograma, perfil lipídico, transaminases). 7. Orientações para a Família 1. Natureza da Doença: Explicar que o vitiligo é uma doença autoimune, não contagiosa, e que o tratamento busca controlar a doença e repigmentar a pele. 2. Expectativas: A resposta ao tratamento é lenta e gradual. Os primeiros sinais de repigmentação (pontos escuros ao redor dos pelos) podem levar de 3 a 6 meses para aparecer. 3. Adesão: A adesão rigorosa ao tratamento prescrito e à fotoproteção é a chave para o sucesso. 4. Suporte Psicológico: Validar o impacto emocional da doença e oferecer encaminhamento para suporte psicológico, se necessário.