Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica (AIJS)

1. Definição e Contexto Clínico A Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica (AIJS) é uma doença autoinflamatória rara e grave, caracterizada pela presença de artrite associada a manifestações sistêmicas proeminentes, como febre alta e intermitente. Corresponde a 5-15% dos casos de Artrite Idiopática Juvenil (AIJ), acometendo ambos os sexos, com pico de incidência entre 1 e 5 anos de idade. Sua contraparte no adulto é conhecida como Doença de Still de Início no Adulto (DSIA). 2. Fisiopatologia A AIJS é considerada uma doença do sistema imune inato, com desregulação proeminente na produção de citocinas como a interleucina-1 (IL-1) e a interleucina-6 (IL-6). Essa tempestade de citocinas é responsável pelas manifestações sistêmicas, como febre e inflamação serosa, e pela ativação de macrófagos, que pode culminar na Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM), a complicação mais temida da doença. 3. Etiologia e Fatores de Risco A etiologia exata é desconhecida, mas envolve uma predisposição genética em indivíduos que, após um gatilho ambiental (possivelmente infeccioso), desenvolvem uma resposta inflamatória descontrolada. Não há fatores de risco bem estabelecidos para o desenvolvimento da doença primária, embora infecções virais possam atuar como desencadeantes de crises ou da SAM. 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico é clínico e de exclusão, baseado nos critérios de classificação da International League of Associations for Rheumatology (ILAR). Manifestações Clínicas Os critérios da ILAR exigem a presença de artrite em uma ou mais articulações acompanhada de febre diária (quotidiana) por pelo menos duas semanas, associada a um ou mais dos seguintes achados: Febre: Tipicamente alta (>39°C), com um a dois picos diários, classicamente no final da tarde, com retorno à temperatura normal ou subnormal nos intervalos. Exantema: Rash evanescente, macular, de coloração salmão, não pruriginoso, que surge predominantemente no tronco e membros proximais durante os picos febris. O fenômeno de Koebner (surgimento de lesões com o atrito da pele) pode estar presente. Artrite: Pode estar ausente no início do quadro, surgindo semanas ou meses depois. Geralmente é poliarticular, afetando grandes e pequenas articulações como joelhos, punhos e tornozelos. Linfadenopatia generalizada. Hepatoesplenomegalia. Serosite: Inflamação das membranas serosas, como pleurite ou pericardite. Exame Físico A avaliação deve buscar ativamente por sinais de artrite (dor, edema, calor e limitação de movimento), hepatoesplenomegalia, linfonodos palpáveis e atrito pericárdico ou pleural. A pele deve ser inspecionada durante a febre para identificar o rash característico. Avaliação de Gravidade A gravidade é determinada pela intensidade dos sintomas sistêmicos, número de articulações acometidas e presença de complicações. A forma mais grave é a Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM), uma emergência reumatológica com alta mortalidade, caracterizada por febre persistente, citopenias, disfunção hepática, coagulopatia e hiperferritinemia acentuada. Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial é amplo e mandatório, incluindo principalmente: Infecções (virais, bacterianas, sepse) Neoplasias (leucemia, linfoma) Outras doenças reumáticas (Lúpus Eritematoso Sistêmico, Doença de Kawasaki) 5. Exames Complementares Laboratoriais Os achados são inespecíficos e refletem intensa inflamação sistêmica: Hemograma: Leucocitose neutrofílica, anemia de doença crônica e trombocitose são comuns. Na vigência de SAM, ocorre o oposto: pancitopenia. Provas de atividade inflamatória: Velocidade de hemossedimentação (VHS) e Proteína C Reativa (PCR) marcadamente elevadas. Ferritina: Níveis extremamente elevados, desproporcionais ao aumento de outras provas inflamatórias, são um marcador chave, especialmente na suspeita de SAM. Função hepática: Elevação de transaminases e desidrogenase lática (DHL). Coagulograma: Pode mostrar alterações na SAM, como hipofibrinogenemia e aumento do dímero-D. Fator antinuclear (FAN) e Fator Reumatoide (FR): Geralmente negativos. Imagem Radiografias articulares: Podem ser normais no início, mas são úteis para acompanhamento de dano articular crônico. Ultrassonografia articular: Detecta sinovite e derrames articulares precocemente. Ecocardiograma: Indicado para avaliar derrame pericárdico e função cardíaca. Radiografia ou Tomografia de Tórax: Avaliação de derrame pleural ou doença pulmonar intersticial. 6. Manejo e Tratamento O objetivo é controlar a inflamação sistêmica, prevenir a SAM, aliviar os sintomas articulares e evitar danos a longo prazo. O tratamento escalonado depende da gravidade. Primeira linha (doença leve a moderada): Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) como Naproxeno ou Ibuprofeno podem ser usados para controle sintomático, mas raramente são suficientes como monoterapia. Glicocorticoides: São a base do tratamento para controlar a atividade sistêmica moderada a grave (Prednisona ou Metilprednisolona). A pulsoterapia com Metilprednisolona intravenosa é reservada para casos graves ou na SAM. Biológicos (inibidores de citocinas): Representam o maior avanço terapêutico. São indicados precocemente em pacientes com doença sistêmica persistente ou dependência de corticoides. Inibidores de IL-1 (Anakinra, Canakinumabe): Altamente eficazes para o controle das manifestações sistêmicas. Inibidor de IL-6 (Tocilizumabe): Eficaz tanto para os sintomas sistêmicos quanto para a artrite crônica. DMARDs sintéticos: O Metotrexato tem papel limitado na doença sistêmica, mas é útil como poupador de corticoide e no controle da artrite crônica que persiste após a resolução dos sintomas sistêmicos. 7. Complicações Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM): A complicação mais grave e potencialmente fatal. Artrite crônica destrutiva: Pode levar a incapacidade funcional significativa. Amiloidose secundária: Complicação rara da inflamação crônica não controlada. Doença pulmonar: Incluindo hipertensão pulmonar e doença intersticial. Atraso de crescimento: Devido à inflamação crônica e ao uso de corticoides. 8. Prognóstico e Seguimento O prognóstico é variável. Cerca de metade dos pacientes apresenta um curso monocíclico ou policíclico com bom controle. A outra metade pode evoluir com doença persistente, marcada pela artrite crônica destrutiva. Fatores de mau prognóstico incluem febre persistente, trombocitose e necessidade de corticoides nos primeiros 6 meses. O seguimento deve ser realizado por reumatologista pediátrico ou clínico, com monitoramento regular da atividade da doença e rastreio de complicações. 9. Prevenção Não há medidas de prevenção primária para a AIJS. A prevenção secundária foca no controle rigoroso da inflamação para evitar complicações a longo prazo e na educação do paciente e família para o reconhecimento precoce de sinais de reativação da doença ou da SAM. Referências DELLA PAOLERA, D. S. Artrite idiopática juvenil. In: LOPEZ, F. A.; CAMPOS JUNIOR, D. (Org.). Tratado de Pediatria. 4. ed. Barueri: Manole, 2017. p. 2045-2054. FEGIN, R. D. et al. (Org.). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8. ed. Philadelphia: Elsevier, 2019. GOMES, B. E. B. R. et al. Revisão dos critérios de classificação da artrite idiopática juvenil. Medscape, 17 dez. 2020. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Idiopática Juvenil (AIJ). Brasília, DF: MS, 2021. RAVELLI, A.; GROM, A. A. Macrophage activation syndrome. In: PETTY, R. E. et al. (Org.). Textbook of Pediatric Rheumatology. 8. ed. Philadelphia: Elsevier, 2021. p. 650-660. RINGOLD, S.; WEISS, P. F. Systemic juvenile idiopathic arthritis. UpToDate, 2023. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Artrite idiopática juvenil subtipo sistêmico. SBP, out. 2022.

1. Orientações Gerais ao Prescritor A Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica (AIJS) é uma emergência médica em sua fase aguda, exigindo diagnóstico rápido e exclusão de infecções e neoplasias. A meta terapêutica inicial é o controle da inflamação sistêmica e a prevenção da Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM). O tratamento se baseia em anti-inflamatórios, corticoides e, cada vez mais precocemente, terapia biológica direcionada (anti-IL-1 ou anti-IL-6). Antibióticos não são indicados, a menos que haja suspeita de infecção sobreposta. A educação familiar sobre a doença e os sinais de alarme é fundamental. 2. Prescrição para Avaliação Inicial / Admissão Local de Manejo: Enfermaria ou Unidade de Terapia Intensiva, a depender da estabilidade hemodinâmica e da suspeita de SAM. Dieta: Dieta geral ou conforme aceitação. Acesso Venoso: Manter acesso venoso periférico salinizado. Monitoramento: Sinais vitais completos a cada 4-6 horas, com registro rigoroso da temperatura para caracterizar a curva febril. Monitorar débito urinário. Coletas Laboratoriais de Urgência: 1. Hemograma completo com plaquetas. 2. Proteína C Reativa (PCR) e Velocidade de Hemossedimentação (VHS). 3. Ferritina sérica. 4. Transaminases (TGO/TGP), Desidrogenase Lática (DHL), bilirrubinas. 5. Coagulograma completo (TAP, PTTa), Fibrinogênio, Dímero-D. 6. Hemoculturas (2 amostras de sítios distintos, colher em pico febril). 7. Urina I e urocultura. 8. Sorologias para Epstein-Barr, Citomegalovírus, Parvovírus B19. Exames de Imagem Iniciais: 1. Radiografia de tórax (PA e perfil). 2. Ecocardiograma transtorácico. 3. Ultrassonografia de abdome total. 3. Esquemas Terapêuticos Primeira Linha - Controle Sintomático e Inflamação Moderada Anti-inflamatório não esteroidal (AINE): 1. Naproxeno suspensão oral 25 mg/mL. Prescrever na dose de 7.5 mg/kg/dose, por via oral, a cada 12 horas. Atenção: Usar com cautela e monitorar função renal e gástrica. Não utilizar em caso de plaquetopenia ou sangramento ativo. OU 2. Ibuprofeno suspensão oral 100 mg/mL. Prescrever na dose de 10 mg/kg/dose, por via oral, a cada 6-8 horas (máximo de 40 mg/kg/dia). Glicocorticoide Sistêmico (se AINE insuficiente ou doença sistêmica significativa): 1. Prednisona comprimidos 5 ou 20 mg (ou Prednisolona solução oral). Prescrever na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, dividida em 1 a 2 tomadas diárias. A dose deve ser ajustada conforme a resposta clínica e laboratorial. Segunda Linha - Doença Grave ou Refratária / Suspeita de SAM Pulsoterapia com Glicocorticoide (indução rápida de remissão): 1. Metilprednisolona frasco-ampola 500 mg. Diluir em Soro Fisiológico 0,9% e administrar na dose de 30 mg/kg/dose (máximo de 1g/dose), por via intravenosa, em infusão de 2 a 4 horas, uma vez ao dia, por 3 dias consecutivos. Terapia Biológica (iniciar precocemente, especialmente em casos graves ou córtico-dependentes): Opção 1 (Inibidor de IL-1): 1. Anakinra seringa preenchida 100 mg/0,67 mL. Prescrever na dose de 2 a 4 mg/kg/dia, por via subcutânea, uma vez ao dia. Em casos de SAM, doses podem ser aumentadas para 5 a 10 mg/kg/dia. Opção 2 (Inibidor de IL-6): 1. Tocilizumabe frasco-ampola 80 mg/4 mL ou 200 mg/10 mL. Prescrever na dose de 12 mg/kg/dose para pacientes com peso < 30 kg, ou 8 mg/kg/dose para pacientes com peso ≥ 30 kg. Administrar por via intravenosa, em infusão de 60 minutos, a cada 2 semanas. 4. Monitoramento da Terapia Clínico: Avaliação diária do padrão de febre, rash, artrite, visceromegalias e estado geral. Reavaliação rigorosa a cada 12-24 horas em casos graves. Laboratorial: Repetir Hemograma, PCR e Ferritina a cada 24-72 horas, conforme a gravidade, para avaliar a resposta ao tratamento e detectar precocemente a evolução para SAM. Monitorar eletrólitos e função renal em pacientes recebendo AINEs ou com instabilidade. 5. Manejo de Efeitos Adversos/Complicações Gastrite por AINE: Prescrever protetor gástrico (ex: Omeprazol 1 mg/kg/dia) em caso de uso prolongado ou sintomas dispépticos. Hipertensão/Hiperglicemia por Corticoide: Monitorar pressão arterial e glicemia capilar. Ajustar terapia se necessário. Suspeita de Infecção: Coletar culturas e considerar antibioticoterapia de amplo espectro se houver suspeita clínica forte, mas reavaliar diariamente a necessidade de manutenção. Manejo da SAM: Requer internação em UTI. O tratamento inclui pulsoterapia com Metilprednisolona e, frequentemente, adição ou aumento da dose de Anakinra. A Ciclosporina pode ser associada em casos refratários. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito: 1. Sobre a Doença: A Artrite Idiopática Juvenil Sistêmica é uma doença inflamatória que causa febre, manchas na pele e dor nas juntas. Não é contagiosa. O tratamento é longo e visa controlar a inflamação para que a criança tenha uma vida normal. 2. Cuidados em Casa: Administrar as medicações rigorosamente nos horários prescritos. Manter um diário da temperatura, anotando os valores pelo menos duas vezes ao dia. Incentivar atividade física leve, conforme tolerado, para manter a mobilidade das articulações. 3. Sinais de Alerta para Retorno Imediato ao Pronto-Socorro: Febre alta que não cede ou que muda de padrão (torna-se contínua). Sangramentos (gengiva, nariz) ou aparecimento de manchas roxas na pele. Sonolência excessiva, confusão mental ou irritabilidade extrema. Dor de cabeça forte ou convulsões. Dificuldade para respirar ou dor no peito. Inchaço abdominal ou dor abdominal intensa. 4. Retorno Programado: Agendar retorno com a Reumatologia Pediátrica em [X] dias/semanas. Trazer todos os exames e o diário de temperatura. 7. Critérios para Hospitalização Primeiro episódio para investigação diagnóstica. Febre alta persistente e queda do estado geral. Sinais de serosite (pericardite, pleurite) com repercussão clínica. Incapacidade de se alimentar ou hidratar por via oral. Suspeita ou diagnóstico de Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM) é indicação de internação imediata, preferencialmente em UTI.