Apendicite Aguda

1. Definição e Fisiopatologia A Apendicite Aguda é a inflamação do apêndice vermiforme, sendo a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico na infância e a emergência cirúrgica pediátrica mais frequente. A condição resulta da obstrução da luz apendicular, geralmente por um fecalito (massa de fezes endurecidas) ou por hiperplasia do tecido linfoide. Fisiopatologia A obstrução leva ao acúmulo de muco, distensão do apêndice e aumento da pressão intraluminal. Isso compromete o fluxo sanguíneo e linfático, causando isquemia da parede apendicular. A estase favorece a proliferação bacteriana, levando à inflamação, necrose e, se não tratada, à perfuração, com extravasamento de conteúdo fecal para a cavidade peritoneal, resultando em peritonite. 2. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico é primariamente clínico, suportado por exames laboratoriais e de imagem. Apresentação Clínica Clássica: A evolução dos sintomas é a chave para o diagnóstico. 1. Dor Abdominal: Inicia-se de forma vaga, na região periumbilical ou epigástrica (dor visceral). 2. Migração da Dor: Após 4 a 6 horas, com a inflamação atingindo o peritônio parietal, a dor migra e se localiza na fossa ilíaca direita (FID), tornando-se mais intensa e pontual. 3. Sintomas Associados: Anorexia (perda de apetite) é um sintoma quase universal e muito importante. Náuseas e vômitos geralmente surgem após o início da dor. A febre é tipicamente baixa no início. Exame Físico: O achado mais importante é a dor à palpação profunda na fossa ilíaca direita, especificamente no ponto de McBurney. Sinais de Irritação Peritoneal: Defesa muscular involuntária e dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg) na FID. Outros Sinais: Sinal de Rovsing (dor na FID ao palpar a fossa ilíaca esquerda), sinal do psoas e do obturador. Apresentações Atípicas: Em crianças pequenas (< 5 anos), a apresentação é frequentemente atípica, com sintomas inespecíficos como irritabilidade, vômitos e febre, sem a migração clássica da dor. Isso leva a um diagnóstico mais tardio e a uma taxa de perfuração muito mais alta (50-85%) nesta faixa etária. Escores Clínicos de Predição Escores como o Pediatric Appendicitis Score (PAS) ajudam a estratificar o risco e a guiar a necessidade de exames de imagem. O PAS combina 8 variáveis clínicas e laboratoriais, com uma pontuação de 7 ou mais sendo altamente preditiva de apendicite. Diagnóstico por Imagem Ultrassonografia Abdominal: É o método de imagem de primeira escolha em crianças, por não utilizar radiação ionizante. Os achados incluem um apêndice não compressível, com diâmetro > 6 mm, espessamento da parede, presença de apendicolito ou líquido livre adjacente. Tomografia Computadorizada (TC): Reservada para casos de dúvida diagnóstica após um ultrassom inconclusivo. É mais acurada, mas envolve exposição à radiação. Ressonância Magnética (RM): Alternativa à TC, especialmente em gestantes, mas com menor disponibilidade. 3. Manejo e Tratamento O tratamento padrão-ouro para a apendicite aguda é a apendicectomia. Manejo Pré-operatório: O paciente deve ser mantido em jejum (NPO). Hidratação endovenosa para corrigir a desidratação causada por vômitos e anorexia. Antibioticoprofilaxia deve ser administrada antes da incisão cirúrgica. Analgesia: O controle da dor com analgésicos (incluindo opioides) é seguro e não mascara o diagnóstico, devendo ser instituído precocemente. Tratamento Cirúrgico: Apendicectomia Laparoscópica: É a abordagem preferencial na maioria dos centros. Está associada a menos dor pós-operatória, menor taxa de infecção de ferida e retorno mais rápido às atividades. Apendicectomia Aberta: Ainda é uma opção segura e eficaz, reservada para casos com abscesso grande, peritonite difusa ou quando a laparoscopia não é viável. Apendicite Complicada (Perfurada): O manejo inclui a apendicectomia, lavagem da cavidade peritoneal e um curso mais prolongado de antibioticoterapia terapêutica (5 a 7 dias) no pós-operatório. Em casos de abscesso apendicular bem bloqueado, pode-se optar por um tratamento inicial com antibioticoterapia e drenagem percutânea, com a apendicectomia sendo realizada semanas depois ("apendicectomia de intervalo"). 4. Prognóstico O prognóstico da apendicite não complicada tratada precocemente é excelente, com mortalidade quase nula. Na apendicite perfurada, a morbidade (infecção de ferida, abscesso intra-abdominal) aumenta significativamente, e a mortalidade, embora rara, pode ocorrer em casos de sepse grave. Referências Bibliográficas 1. American College of Surgeons. (2020). ACS NSQIP Pediatric: Appendectomy. (Diretrizes e dados de qualidade da principal sociedade cirúrgica americana). 2. Glass, C. C., & Rentea, R. M. (2024). Appendicitis. In StatPearls. StatPearls Publishing. 3. Sartelli, M., et al. (2020). 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis. World Journal of Emergency Surgery, 15(1), 22. 4. Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). (2020). Apendicite aguda em pediatria. Diretrizes. 5. Samuel, M. (2002). Pediatric appendicitis score. Journal of Pediatric Surgery, 37(6), 877–881. (O artigo original que descreveu o escore PAS). 6. Gorter, R. R., et al. (2016). Diagnosis and management of acute appendicitis. EAES consensus development conference 2015. Surgical Endoscopy, 30(11), 4668–4690. (Consenso europeu de cirurgia endoscópica).

1. Orientações Gerais ao Prescritor A apendicite aguda é uma emergência cirúrgica. O manejo inicial na emergência visa a estabilização, a confirmação diagnóstica e o preparo para a cirurgia. Inicie a hidratação venosa e a analgesia assim que a suspeita for estabelecida. A antibioticoprofilaxia é mandatória e deve ser administrada antes da cirurgia. 2. Prescrição de Admissão e Preparo Pré-Operatório 1. Admitir em regime de internação hospitalar. 2. Manter em jejum (NPO) absoluto. 3. Obter acesso venoso periférico e iniciar Hidratação Venosa (HV) com solução cristaloide isotônica (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato). A taxa de infusão deve cobrir as necessidades basais e corrigir a desidratação. 4. Coletar exames laboratoriais: Hemograma completo, PCR, Ureia, Creatinina, Eletrólitos. Em adolescentes do sexo feminino, solicitar Beta-HCG. 5. Prescrever Analgesia Endovenosa: Dipirona 20 mg/kg/dose, IV, a cada 6 horas. Se dor intensa, prescrever Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg/dose, IV, a cada 4 horas, conforme necessidade. 6. Solicitar avaliação da Cirurgia Pediátrica com urgência. 7. Solicitar Ultrassonografia de abdome total com foco em fossa ilíaca direita. 3. Prescrição de Antibioticoterapia Perioperatória Para Apendicite NÃO Complicada (Profilaxia): Objetivo: Prevenir infecção de sítio cirúrgico. Administrar uma dose única, 30-60 minutos antes da incisão. Prescrição (Opção 1 - Cobertura para Gram-positivos e negativos): 1. Cefazolina 50 mg/kg, IV, em dose única (máx. 2g). 2. Associar: Metronidazol 15 mg/kg, IV, em dose única (máx. 500mg). Prescrição (Opção 2 - Monoterapia): 1. Ampicilina/Sulbactam 50 mg/kg (do componente ampicilina), IV, em dose única. Para Apendicite COMPLICADA (Perfurada, com Abscesso ou Peritonite) - Terapia: Objetivo: Tratar a infecção intra-abdominal estabelecida. O tratamento é mantido no pós-operatório. Prescrição (Esquema Padrão): 1. Ceftriaxona 80 mg/kg/dia, IV, em dose única diária. 2. Associar: Metronidazol 30 mg/kg/dia, IV, dividida de 8 em 8 horas. Prescrição (Alternativa em Monoterapia): 1. Piperacilina/Tazobactam 300 mg/kg/dia (da piperacilina), IV, dividida de 6 em 6 horas. * Duração: Manter a antibioticoterapia por 5 a 7 dias no pós-operatório, guiado pela evolução clínica do paciente. 4. Prescrição para Cuidados Pós-Operatórios 1. Manter hidratação venosa até que a via oral seja bem tolerada. 2. Prescrever analgesia endovenosa regrada nas primeiras 24 horas (ex: Dipirona 20 mg/kg/dose, IV, de 6/6h), com opioide de resgate (Morfina). 3. Progressão da Dieta: Iniciar dieta líquida assim que houver retorno do peristaltismo e o paciente estiver confortável. Progredir para dieta branda e depois geral, conforme a aceitação. 4. Estimular a deambulação precoce. 5. Cuidados com a Ferida Operatória: Manter curativo limpo e seco. 6. Critérios de Alta (Apendicite não complicada): Geralmente em 24-48h, quando o paciente estiver afebril, com dor controlada com analgésicos orais, aceitando bem a dieta e deambulando.