Colecistite Aguda

1. Definição e Fisiopatologia A Colecistite Aguda é a inflamação da vesícula biliar. Em pediatria, é uma causa incomum de dor abdominal aguda, mas sua incidência tem aumentado, especialmente em adolescentes, devido à maior prevalência de obesidade e outras comorbidades. Fisiopatologia: O evento inicial na maioria dos casos é a obstrução do ducto cístico. Colecistite Litiásica (Calculosa): É a forma mais comum em adolescentes e adultos, causada pela impactação de um cálculo biliar no ducto cístico. Colecistite Alitiásica (Acalculosa): É proporcionalmente mais comum em crianças pequenas e pacientes críticos. A obstrução não é por um cálculo, mas sim funcional, devido à estase biliar (lama biliar) ou isquemia da parede vesicular. Está frequentemente associada a condições como jejum prolongado, nutrição parenteral total (NPT), sepse, trauma ou hemoglobinopatias. A obstrução leva à estase biliar, distensão da vesícula, aumento da pressão intraluminal e edema da parede. Isso compromete o fluxo sanguíneo e linfático, causando isquemia e inflamação, que podem progredir para necrose, gangrena e perfuração. 2. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico é baseado na combinação de sinais e sintomas locais e sistêmicos, confirmados por exames de imagem. Manifestações Clínicas: Sintoma Cardinal: Dor abdominal de início agudo, localizada no hipocôndrio direito ou epigástrio, que é constante, intensa e pode irradiar para o dorso ou para a escápula direita. Sintomas Associados: Náuseas, vômitos e febre são comuns. Exame Físico: O achado mais característico é o Sinal de Murphy positivo: dor à palpação profunda do ponto cístico (no rebordo costal direito, na linha hemiclavicular) que causa uma parada inspiratória abrupta. Pode haver defesa muscular voluntária no hipocôndrio direito. Em casos complicados, pode-se palpar uma massa (plastão inflamatório) ou encontrar sinais de peritonite. Diagnóstico Laboratorial: Marcadores Inflamatórios: Leucocitose com neutrofilia e elevação da Proteína C Reativa (PCR) são achados esperados. Função Hepática: Pode haver uma leve elevação de transaminases, bilirrubinas e, principalmente, de enzimas canaliculares (Fosfatase Alcalina e Gama-GT), sugerindo um componente de colestase. Diagnóstico por Imagem: Ultrassonografia Abdominal: É o método de imagem de primeira escolha. É rápido, não invasivo e altamente acurado. Os achados que confirmam o diagnóstico são: 1. Espessamento da parede da vesícula (> 3-4 mm). 2. Líquido pericolecístico. 3. Sinal de Murphy ultrassonográfico positivo (dor máxima quando o transdutor pressiona a vesícula). 4. Presença de cálculos impactados no ducto cístico (na forma calculosa). Cintilografia Biliar (HIDA Scan): É o teste mais acurado para confirmar a obstrução do ducto cístico, mas é menos disponível. A não visualização da vesícula após a injeção do radiotraçador confirma o diagnóstico. Tomografia Computadorizada (TC): Reservada para casos de dúvida diagnóstica ou para avaliar complicações, como abscessos ou perfuração. 3. Classificação de Gravidade (Diretrizes de Tóquio) O manejo é guiado pela estratificação da gravidade: Grau I (Leve): Colecistite aguda em paciente hígido, sem disfunção orgânica. Grau II (Moderada): Associada a leucocitose > 18.000, massa palpável, duração > 72h ou complicações inflamatórias locais (abscesso). Grau III (Grave): Associada à disfunção de um ou mais sistemas orgânicos (cardiovascular, neurológico, renal, etc.). 4. Manejo e Tratamento Tratamento Inicial (Conservador): Todo paciente com diagnóstico de colecistite aguda deve ser hospitalizado. O manejo inicial consiste em suporte clínico: 1. Repouso Digestório: Jejum absoluto (NPO). 2. Hidratação Endovenosa: Com soluções cristaloides. 3. Analgesia: Controle da dor com analgésicos e, se necessário, opioides. 4. Antibioticoterapia: Para cobrir os patógenos entéricos mais comuns (Gram-negativos e anaeróbios). Tratamento Definitivo (Colecistectomia): A remoção cirúrgica da vesícula biliar é o tratamento definitivo. O timing da cirurgia depende da gravidade e da resposta ao tratamento inicial. Colecistectomia Precoce (nas primeiras 24-72h): É a abordagem de escolha para a maioria dos casos de Grau I e II. A cirurgia precoce, preferencialmente por via laparoscópica, está associada a menor tempo de internação e menor morbidade. Manejo da Colecistite Grave (Grau III): O foco inicial é a estabilização do paciente e o tratamento da disfunção orgânica em UTI. A drenagem da vesícula por via percutânea (colecistostomia) pode ser necessária como uma ponte para a cirurgia definitiva, que é realizada após a melhora do quadro clínico. Referências Bibliográficas 1. Okamoto, K., Suzuki, K., Takada, T., et al. (2018). Tokyo Guidelines 2018: flowchart for the management of acute cholecystitis. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences, 25(1), 55–72. 2. Poddighe, D., & Sazonov, V. (2018). Acute acalculous cholecystitis in children. World Journal of Gastroenterology, 24(43), 4870–4879. 3. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). (2018). Dor abdominal aguda na infância. Guia Prático de Orientação. 4. Huffman, J. L., & Schenker, S. (2010). Acute acalculous cholecystitis: a review. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 8(1), 15–22. 5. Ansaloni, L., Pisano, M., Coccolini, F., et al. (2016). 2016 WSES guidelines on acute calculous cholecystitis. World Journal of Emergency Surgery, 11(1), 25. 6. Jain, A., et al. (2017). Acute Acalculous Cholecystitis in Children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 64*(4), 620-624.

1. Orientações Gerais ao Prescritor A colecistite aguda é um diagnóstico que exige internação hospitalar para tratamento conservador inicial e planejamento terapêutico. A prescrição inicial deve focar em repouso digestório, hidratação, analgesia e antibioticoterapia. A colecistectomia laparoscópica precoce é o tratamento de escolha para a maioria dos casos. 2. Prescrição de Admissão e Tratamento Conservador 1. Admitir em leito de enfermaria. 2. Manter em jejum (NPO) absoluto. 3. Obter acesso venoso periférico calibroso e iniciar Hidratação Venosa (HV) com solução glicofisiológica, com taxa de 1,5 vezes a necessidade hídrica basal. 4. Coletar exames laboratoriais: Hemograma completo, PCR, Amilase, Lipase, Função Hepática (TGO, TGP, FA, GGT, Bilirrubinas), Ureia e Creatinina. 5. Solicitar Ultrassonografia de Abdome Superior com urgência. Prescrever Analgesia Endovenosa: Dipirona 20 mg/kg/dose, IV, a cada 6 horas, de forma regrada. Se dor intensa, prescrever Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg/dose, IV, a cada 4 horas, conforme necessidade. Prescrever Antibioticoterapia Endovenosa de Amplo Espectro: Objetivo: Cobertura para bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios. Prescrição (Primeira Escolha): 1. Ceftriaxona 80 mg/kg/dia, IV, em dose única diária. 2. Associar: Metronidazol 30 mg/kg/dia, IV, dividida de 8 em 8 horas. Prescrição (Alternativa em Monoterapia): 1. Ampicilina/Sulbactam 150 mg/kg/dia (da ampicilina), IV, dividida de 6 em 6 horas. 3. Prescrição para Preparo Cirúrgico (Colecistectomia) 1. Manter jejum (NPO). 2. Solicitar avaliação pré-anestésica. 3. Coletar Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada (se não realizado na admissão). 4. Garantir que a dose do antibiótico seja administrada na hora que antecede a incisão cirúrgica. Se o intervalo for maior, prescrever uma dose adicional de profilaxia (ex: Cefazolina 50 mg/kg, IV). 4. Prescrição de Cuidados Pós-Operatórios (Colecistectomia Laparoscópica) 1. Manter hidratação venosa até boa aceitação da via oral. 2. Manter analgesia venosa regrada nas primeiras 24 horas. Progressão da Dieta: Iniciar dieta líquida sem resíduos 6 a 8 horas após o procedimento, se o paciente estiver bem desperto e sem náuseas. Progredir para dieta branda e depois geral nas 24-48h seguintes, conforme a aceitação. 3. Estimular a deambulação precoce. 4. Critérios de Alta: Paciente afebril, com dor controlada com analgésicos orais, aceitando bem a dieta e deambulando. Geralmente em 24 a 48 horas. 5. Orientações de Alta 1. Prescrever analgésico oral (ex: Ibuprofeno 10 mg/kg/dose, de 8/8h) para uso domiciliar, se necessário. 2. Orientar sobre os cuidados com as incisões cirúrgicas. 3. Restrição de Atividades: Limitar atividades físicas intensas por 2 a 4 semanas. 4. Agendar retorno com a equipe cirúrgica em 7 a 14 dias. 5. Sinais de Alerta para Retorno: Febre, dor abdominal intensa, vômitos, icterícia ou sinais de infecção na ferida operatória.