Volvo Intestinal (Vôlvulo)

1. Definição e Fisiopatologia O Volvo de Intestino Médio é uma emergência cirúrgica absoluta, caracterizada pela torção do intestino delgado e do cólon direito ao redor do eixo da artéria mesentérica superior. Em mais de 90% dos casos em pediatria, esta catástrofe ocorre devido a uma anomalia congênita subjacente: a má-rotação intestinal. Fisiopatologia: Durante o desenvolvimento fetal, o intestino executa uma rotação complexa para atingir sua posição final. Na má-rotação, este processo é incompleto, resultando em uma base de fixação do mesentério perigosamente estreita (em vez de ampla). Essa base estreita funciona como um pedículo, permitindo que todo o intestino médio torça sobre si mesmo, como uma toalha sendo torcida. A torção causa dois eventos simultâneos e devastadores: Obstrução Intestinal Completa: Ao nível do duodeno, que é comprimido pelas bandas de Ladd (faixas peritoneais anormais). Comprometimento Vascular Agudo: A torção obstrui a artéria e a veia mesentérica superior, cortando o suprimento sanguíneo para quase todo o intestino delgado e parte do cólon. Se não for corrigido em poucas horas (as "golden hours"), o volvo leva à isquemia, necrose maciça do intestino e morte. 2. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico depende de um alto índice de suspeição diante de um sinal de alarme cardinal. Manifestações Clínicas: O cenário clássico é um recém-nascido ou lactente jovem, previamente hígido, que apresenta um início súbito de vômitos biliosos (verdes). Vômito Bilioso em um neonato é Volvo de Intestino Médio até que se prove o contrário. Inicialmente, o abdome pode ser plano e indolor. Com a progressão da isquemia, surgem dor abdominal intensa, distensão e irritabilidade. Na fase tardia (>12h), o paciente evolui com sinais de choque, peritonite (abdome rígido) e sepse. A evacuação de fezes com sangue pode ocorrer, indicando necrose da mucosa. Diagnóstico por Imagem: Radiografia Simples de Abdome: É o primeiro exame, mas pode ser normal no início. Sua principal função é procurar por sinais de obstrução duodenal ("dupla bolha") ou pneumoperitônio (indicando perfuração). Série Gastrointestinal Superior (Estudo Contrastado Esofago-Estômago-Duodeno): É o padrão-ouro para o diagnóstico de má-rotação. O achado clássico é a localização anormal da junção duodenojejunal, que em vez de estar à esquerda da coluna vertebral, está à direita ou em nível inferior. Um achado de "saca-rolhas" no duodeno é patognomônico do volvo. Ultrassonografia com Doppler: Pode ser útil e rápida, especialmente se o estudo contrastado não estiver disponível. O "sinal do redemoinho" (whirlpool sign), que mostra a veia mesentérica superior torcida ao redor da artéria, é altamente sugestivo de volvo. 3. Manejo e Tratamento O tratamento é uma emergência cirúrgica imediata. O lema é "tempo é intestino". Estabilização Pré-operatória: Ocorre simultaneamente à confirmação diagnóstica. ABCDE: A prioridade é a ressuscitação. Acesso Vascular: Obter dois acessos venosos periféricos de grosso calibre. Ressuscitação Volêmica: Administrar bolus agressivos de cristaloide isotônico (Soro Fisiológico 0,9%) 20 mL/kg para tratar o choque. Descompressão Gástrica: Inserção de uma sonda nasogástrica para esvaziar o estômago e reduzir o risco de aspiração. Antibioticoterapia: Iniciar antibióticos de amplo espectro para cobrir a translocação bacteriana do intestino isquêmico. Tratamento Cirúrgico: Procedimento de Ladd A cirurgia não deve ser adiada. O procedimento de Ladd é o tratamento padrão e consiste em quatro etapas essenciais: Detorção do Volvo: O intestino é girado no sentido anti-horário para restaurar o fluxo sanguíneo. Avaliação da Viabilidade Intestinal: O cirurgião avalia a cor, o peristaltismo e os pulsos arteriais para determinar quais segmentos intestinais são viáveis. Porções necróticas devem ser ressecadas. Em casos duvidosos, pode-se optar por uma reavaliação cirúrgica ("second look") em 24-48h. Lise das Bandas de Ladd: As faixas peritoneais anormais que cruzam o duodeno são seccionadas para aliviar a obstrução extrínseca. Alargamento da Base do Mesentério e Apendicectomia: O mesentério é alargado para dificultar uma nova torção. O apêndice é removido profilaticamente, pois sua localização final será atípica (no lado esquerdo do abdome), o que dificultaria um diagnóstico futuro de apendicite. 4. Complicações e Prognóstico Prognóstico: É diretamente dependente do tempo entre o início dos sintomas e a cirurgia. Se operado nas primeiras horas, a sobrevida é alta e a maior parte do intestino pode ser salva. Complicações: O diagnóstico tardio leva à necrose intestinal extensa, exigindo ressecções massivas. A principal e mais devastadora complicação é a Síndrome do Intestino Curto, uma condição de falência intestinal que pode levar à dependência de nutrição parenteral por toda a vida e à necessidade de transplante intestinal. Referências Bibliográficas Millar, A. J. W., Rode, H., & Cywes, S. (2003). Malrotation and volvulus in infancy and childhood. Seminars in Pediatric Surgery, 12(4), 229–236. Strouse, P. J. (2004). Disorders of intestinal rotation and fixation (“malrotation”). Pediatric Radiology, 34(11), 837–851. American Pediatric Surgical Association (APSA). (2017). Management of Malrotation. Guidelines. Ladd, W. E. (1936). Surgical diseases of the alimentary tract in infants. The New England Journal of Medicine, 215, 705-708. (O artigo histórico original que descreveu o procedimento). Coste, A., et al. (2018). Midgut volvulus in neonates: A multicenter case-control study. Journal of Pediatrics, 197, 133-138. Applegate, K. E., Anderson, J. M., & Klatte, E. C. (2006). Intestinal malrotation in children: a problem-solving approach to the upper gastrointestinal series. Radiographics, 26*(5), 1485–1500.

1. Orientações Gerais ao Prescritor Vômito bilioso em um lactente é uma emergência cirúrgica até que se prove o contrário. A prioridade é a ressuscitação hemodinâmica imediata, seguida pela confirmação diagnóstica e cirurgia de urgência. Acione a equipe de cirurgia pediátrica e anestesia imediatamente ao levantar a suspeita. 2. Prescrição de Ação Imediata na Emergência 1. Manter em jejum (NPO) absoluto. 2. Monitorização Contínua: Instalar monitor multiparamétrico (ECG, FC, FR, SatO₂, PNI). 3. Obter dois acessos venosos periféricos de grosso calibre. Se falha, proceder para acesso intraósseo (IO). 4. Coletar exames de urgência: Gasometria venosa/arterial com lactato, Hemograma, Coagulograma, Eletrólitos, Glicemia, Ureia, Creatinina, Tipagem Sanguínea e Prova Cruzada. 5. Iniciar Ressuscitação Volêmica Agressiva: Prescrição: Soro Fisiológico 0,9%, 20 mL/kg, IV, em bolus rápido (infundir em 10-20 minutos). Repetir o bolus conforme a resposta hemodinâmica. 6. Descompressão Gástrica: Prescrição: Passar Sonda Nasogástrica de calibre adequado e deixar aberta em aspiração contínua. 7. Iniciar Antibioticoterapia de Amplo Espectro: Prescrição: 1. Ampicilina 50 mg/kg/dose, IV. 2. Gentamicina 2,5 mg/kg/dose, IV. 3. Metronidazol 10 mg/kg/dose, IV. 3. Prescrição para Investigação Diagnóstica 1. Solicitar avaliação da Cirurgia Pediátrica com urgência. 2. Após estabilização inicial, solicitar com urgência um dos seguintes exames: Opção 1 (Padrão-ouro): Série Gastrointestinal Superior (Estudo Contrastado). Opção 2 (Alternativa rápida): Ultrassonografia de Abdome com Doppler, com pesquisa específica para "sinal do redemoinho". 4. Prescrição de Preparo para Cirurgia de Emergência 1. Encaminhar para o centro cirúrgico com urgência após a confirmação diagnóstica. 2. Manter hidratação venosa contínua e monitoramento. 3. Garantir que a reserva de Concentrado de Hemácias esteja disponível no banco de sangue. 4. Obter consentimento informado dos responsáveis, explicando a gravidade e o risco de perda intestinal. 5. Prescrição para Cuidados Pós-Operatórios (UTI Pediátrica) 1. Admitir em leito de UTI Pediátrica. 2. Manter em ventilação mecânica protetora e sedoanalgesia (ex: Fentanil + Midazolam em infusão contínua). 3. Manter monitorização invasiva da pressão arterial (PAI) e acesso venoso central. 4. Manter Sonda Nasogástrica em aspiração. 5. Manter antibioticoterapia de amplo espectro (ex: Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem), ajustando conforme a evolução e as culturas. 6. Iniciar Nutrição Parenteral Total (NPT) precocemente (nas primeiras 24-48h). 7. Monitorar rigorosamente: Balanço hídrico, diurese horária, gasometrias seriadas com lactato e sinais de disfunção orgânica. 8. Se foi realizada ressecção intestinal limítrofe, prescrever Laparotomia para "Second Look" em 24 a 48 horas para reavaliar a viabilidade do intestino remanescente.