Diarreia Crônica

1. Definição e Fisiopatologia A Diarreia Crônica é definida como a ocorrência de evacuações de consistência diminuída (líquidas ou semilíquidas), com ou sem aumento da frequência, por um período igual ou superior a 14 dias. Diferentemente da diarreia aguda, a forma crônica raramente é autolimitada e frequentemente sinaliza uma desordem subjacente, seja ela infecciosa, inflamatória, alérgica ou funcional, com impacto significativo no estado nutricional e no crescimento da criança. A fisiopatologia é complexa e pode ser classificada em quatro mecanismos principais, que frequentemente se sobrepõem: Diarreia Osmótica: Ocorre pela presença de solutos não absorvíveis no lúmen intestinal, que "puxam" água para as fezes. Caracteristicamente, cessa com o jejum. Exemplos: intolerância à lactose, uso de laxativos. Diarreia Secretória: Resulta de uma secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa intestinal. As fezes são aquosas, volumosas e a diarreia não cessa com o jejum. Exemplos: toxinas bacterianas, tumores secretores (raros). Diarreia Inflamatória (Exsudativa): Causada por dano à mucosa intestinal, com exsudação de muco, pus, sangue e proteínas. As fezes podem conter sangue e/ou muco. Exemplos: Doença Inflamatória Intestinal, alergias alimentares, infecções invasivas. Diarreia por Alteração da Motilidade: Trânsito intestinal acelerado ou retardado (com supercrescimento bacteriano) pode levar à diarreia. Exemplo: Síndrome do Intestino Irritável. 2. Principais Etiologias por Faixa Etária Lactentes (< 2 anos): Síndrome Pós-Enterite: A causa mais comum. Após um quadro de gastroenterite aguda, a lesão da mucosa pode levar a uma intolerância secundária e transitória à lactose. Alergia Alimentar: Principalmente a Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV). Diarreia Funcional do Lactente ("Toddler's Diarrhea"): Criança com excelente estado geral, bom ganho de peso, que apresenta fezes amolecidas com restos alimentares, geralmente por excesso de ingestão de sucos e carboidratos. Fibrose Cística: Causa de insuficiência pancreática e má absorção. Crianças Maiores e Adolescentes: Doença Celíaca: Intolerância permanente ao glúten, com má absorção e impacto no crescimento. Giardíase: Infecção parasitária que pode causar diarreia crônica e má absorção. Doença Inflamatória Intestinal (DII): Doença de Crohn e Retocolite Ulcerativa. Síndrome do Intestino Irritável (SII): Causa funcional, com dor abdominal associada a alterações do hábito intestinal. 3. Avaliação Diagnóstica: Uma Abordagem Escalonada A investigação deve ser lógica e progressiva, partindo do menos para o mais invasivo. Etapa 1: Anamnese Detalhada e Exame Físico A história clínica é a ferramenta mais poderosa. Investigar: início e duração dos sintomas, características das fezes (volume, consistência, presença de gordura, muco ou sangue), relação com a dieta (leite, glúten), história familiar de doenças gastrointestinais, e o impacto no crescimento e no estado geral da criança. O exame físico deve focar na avaliação nutricional (peso, altura, IMC), na presença de distensão abdominal, dor à palpação e manifestações extraintestinais (lesões de pele, artrite, etc.). Etapa 2: Exames de Triagem (Não Invasivos) Exames Laboratoriais Sanguíneos: Hemograma completo (avaliar anemia), provas de atividade inflamatória (VHS, PCR), albumina (marcador nutricional e de perdas proteicas). Exames Fecais: Exame Parasitológico de Fezes (EPF): Coletar 3 amostras em dias alternados para aumentar a sensibilidade, especialmente para Giardia. Pesquisa de Leucócitos Fecais e Sangue Oculto: Indicam processo inflamatório. pH e Substâncias Redutoras: Sugerem má absorção de carboidratos. Elastase Fecal: Excelente marcador para insuficiência pancreática exócrina. Etapa 3: Investigação Específica (Guiada pela Suspeita Clínica) Suspeita de Doença Celíaca: Dosagem de anticorpos Anti-Transglutaminase Tecidual (anti-TTG) IgA, associada à dosagem de IgA total. Suspeita de Doença Inflamatória Intestinal: Dosagem de Calprotectina Fecal, um marcador sensível de inflamação intestinal. Suspeita de Alergia Alimentar: Testes cutâneos (Prick test) ou IgE específica para os alimentos suspeitos. Etapa 4: Exames Invasivos e de Imagem Endoscopia Digestiva Alta com Biópsias de Duodeno: Padrão-ouro para o diagnóstico de Doença Celíaca. Colonoscopia com Biópsias: Essencial para o diagnóstico de Doença Inflamatória Intestinal. 4. Tratamento O tratamento é direcionado à causa base e deve sempre incluir um suporte nutricional robusto. Doença Celíaca: Dieta isenta de glúten por toda a vida. Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): Exclusão completa da proteína do leite de vaca da dieta da criança e da mãe (se em aleitamento). Giardíase: Tratamento com antiparasitários (Metronidazol, Nitazoxanida). Intolerância à Lactose Pós-Enterite: Restrição temporária de lactose por 2 a 4 semanas. Doença Inflamatória Intestinal: Manejo complexo com anti-inflamatórios, imunossupressores e terapia biológica, conduzido por um gastroenterologista pediátrico. O suporte nutricional com suplementação de vitaminas e minerais é frequentemente necessário para corrigir as deficiências e promover a recuperação do crescimento. Referências Bibliográficas Guarino, A., et al. (2014). European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 59(1), 132–152. Schiller, L. R., Pardi, D. S., & Sellin, J. H. (2017). Chronic diarrhea: diagnosis and management. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 15(2), 182-193.e3. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). (2019). Diarreia Crônica na Infância. Documento Científico. Husby, S., et al. (2020). European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 70(1), 141-156. Vandenplas, Y., et al. (2016). Functional gastro-intestinal disorder algorithms focus on early recognition, parental reassurance and nutritional strategies. Acta Paediatrica, 105(3), 244-252. Hill, I. D., et al. (2016). Guideline for the diagnosis and management of celiac disease in children. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 63(1), 145-146.

1. Orientações Gerais ao Prescritor A diarreia crônica é um sinal, não um diagnóstico. A investigação etiológica é mandatória. A abordagem deve ser escalonada, partindo de exames não invasivos para os mais complexos. O suporte nutricional deve ser iniciado precocemente, em paralelo à investigação. As prescrições de tratamento específico só devem ser feitas após a confirmação diagnóstica. 2. Prescrição para Investigação Inicial (Etapa 1 e 2) Prescrição de Exames Laboratoriais Iniciais: Hemograma completo. Velocidade de Hemossedimentação (VHS) e Proteína C Reativa (PCR). Albumina e Proteínas Totais. Eletrólitos, Cálcio, Fósforo, Magnésio. Ferritina e Saturação de Transferrina. Exame Parasitológico de Fezes (EPF) - coletar 3 amostras em dias alternados. Pesquisa de Leucócitos e Sangue Oculto nas fezes. pH e Substâncias Redutoras nas fezes. Prescrição de Exames Específicos (Guiada pela Suspeita): Se suspeita de Doença Celíaca: Dosagem de Anticorpo Anti-Transglutaminase Tecidual (anti-TTG) IgA. Dosagem de IgA sérica total. Se suspeita de Doença Inflamatória Intestinal: Dosagem de Calprotectina Fecal. Se suspeita de Insuficiência Pancreática: Dosagem de Elastase Pancreática Fecal. 3. Prescrição para Tratamento de Causas Comuns Giardíase: Prescrição (Primeira Escolha): Metronidazol suspensão oral. Prescrever na dose de 15 mg/kg/dia, por via oral, dividida em 3 tomadas (de 8/8h), por 5 a 7 dias. Prescrição (Alternativa): Nitazoxanida suspensão oral. Prescrever na dose de 7,5 mg/kg/dose, por via oral, de 12/12h, por 3 dias. Doença Celíaca (após confirmação diagnóstica): Encaminhar para Nutricionista especializado. Prescrever Dieta Estrita e Permanente com Isenção de Glúten (trigo, aveia, cevada, centeio). Prescrever Suplementação Inicial: Sulfato Ferroso (3-5 mg/kg/dia de ferro elementar). Ácido Fólico 1-5 mg/dia. Vitamina D 800-1000 UI/dia. Complexo B. Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV): Prescrever Dieta de Exclusão da Proteína do Leite de Vaca. Se a criança estiver em aleitamento materno, prescrever a dieta de exclusão para a mãe. Se em uso de fórmula, prescrever Fórmula Infantil Extensamente Hidrolisada. Em casos graves, prescrever Fórmula de Aminoácidos. 4. Prescrição de Suporte Nutricional Encaminhar para avaliação com Nutricionista Pediátrico. Orientar dieta hipercalórica e hiperproteica, adequada para a idade, para promover a recuperação nutricional. Se houver má absorção de gorduras, prescrever suplementação de Vitaminas Lipossolúveis (A, D, E, K). Considerar o uso de suplementos nutricionais orais entre as refeições para aumentar o aporte calórico.