Gastroenterite Aguda (GECA)

1. Definição e Contexto Clínico A Gastroenterite Aguda (GECA) é uma síndrome inflamatória do trato gastrointestinal, de início súbito, caracterizada pelo aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes, frequentemente acompanhada de náuseas, vômitos, febre e dor abdominal. A duração é tipicamente autolimitada, não excedendo 14 dias. Constitui uma das principais causas de morbidade em pediatria e de procura por serviços de emergência em todas as faixas etárias globalmente. 2. Fisiopatologia A fisiopatologia da GECA varia conforme o agente etiológico, mas envolve mecanismos que alteram o balanço entre a absorção e a secreção de fluidos e eletrólitos no intestino. Agentes virais frequentemente causam dano ao epitélio dos vilos intestinais, levando à má absorção (diarreia osmótica). Patógenos bacterianos podem produzir enterotoxinas que estimulam a secreção ativa de cloreto e água (diarreia secretora) ou invadir a mucosa intestinal, causando uma resposta inflamatória com perda de muco, proteínas e sangue (diarreia inflamatória ou disenteria). 3. Etiologia e Fatores de Risco A etiologia é predominantemente infecciosa, sendo os vírus os agentes mais comuns, especialmente em crianças. Vírus: Rotavírus (principalmente em não vacinados), Norovírus (causa comum de surtos em todas as idades) e Adenovírus entérico. Bactérias: Salmonella, Campylobacter, Shigella, e Escherichia coli (enterotoxigênica, entero-hemorrágica). Clostridioides difficile é uma causa importante associada ao uso de antibióticos. Protozoários: Giardia lamblia e Entamoeba histolytica são causas menos frequentes de quadros agudos, mas relevantes em contextos específicos. Os principais fatores de risco incluem idade (crianças menores de 5 anos e idosos), imunossupressão, condições sanitárias precárias, consumo de água ou alimentos contaminados e viagens recentes. 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico Manifestações Clínicas O quadro clínico é marcado por diarreia aquosa de início abrupto. Podem ocorrer vômitos, dor abdominal tipo cólica, febre e mal-estar geral. A presença de sangue ou muco nas fezes (disenteria) sugere uma etiologia bacteriana invasiva. Exame Físico A avaliação deve focar primordialmente na determinação do estado de hidratação do paciente. Sinais de desidratação incluem mucosas secas, diminuição do turgor cutâneo, taquicardia, hipotensão postural, tempo de enchimento capilar lentificado (>2 segundos), olhos fundos e, em lactentes, fontanela deprimida. A presença de dor abdominal focal ou sinais de peritonite deve levantar suspeita para diagnósticos diferenciais. Avaliação de Gravidade A gravidade é classificada com base no grau de desidratação: Leve (sem desidratação): Perda de peso <3-5%. Estado geral preservado, sem alterações hemodinâmicas. Moderada: Perda de peso de 5-9%. Presença de sede, mucosas secas, taquicardia e oligúria. Grave: Perda de peso >10%. Sinais de choque hipovolêmico como hipotensão, pulso filiforme, extremidades frias, alteração do nível de consciência (letargia ou irritabilidade) e anúria. Diagnóstico Diferencial Inclui apendicite aguda, invaginação intestinal, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável, diarreia associada a medicamentos e intolerâncias alimentares. 5. Exames Complementares Laboratoriais Na maioria dos casos de GECA leve a moderada, exames complementares são desnecessários. São indicados em quadros graves, com desidratação significativa, disenteria, febre alta ou em pacientes imunocomprometidos. Eletrólitos e função renal (ureia e creatinina): Para avaliar distúrbios hidroeletrolíticos e insuficiência renal pré-renal. Hemograma completo: Pode revelar leucocitose com desvio à esquerda em infecções bacterianas invasivas. Coprocultura e pesquisa de toxinas: Indicadas em casos de disenteria, surtos ou diarreia persistente. Imagem Exames de imagem como radiografia ou ultrassonografia de abdome não são rotineiramente indicados, sendo reservados para a investigação de diagnósticos diferenciais quando há suspeita clínica (ex: abdome agudo). 6. Manejo e Tratamento O pilar do tratamento é a prevenção e correção da desidratação e dos distúrbios eletrolíticos. Hidratação: A terapia de reidratação oral (TRO) com solução de reidratação oral (SRO) de baixa osmolaridade é a primeira linha para desidratação leve a moderada. A hidratação endovenosa com soluções cristaloides (ex: Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) é reservada para casos de desidratação grave, choque, alteração do nível de consciência ou falha da TRO. Realimentação: A alimentação deve ser reintroduzida precocemente, assim que a fase inicial de reidratação estiver completa. Dietas restritivas não são recomendadas. Suplementação de Zinco (Pediatria): A OMS recomenda a suplementação de zinco por 10 a 14 dias para crianças com diarreia aguda, pois reduz a duração e a gravidade do episódio. A dose recomendada é de 10 mg/dia para menores de 6 meses e 20 mg/dia para maiores de 6 meses. Farmacoterapia: Antieméticos: O uso de ondansetrona pode ser considerado em casos de vômitos persistentes que dificultam a TRO, especialmente em crianças. Probióticos: Certas cepas, como Lactobacillus rhamnosus GG e Saccharomyces boulardii, podem reduzir a duração da diarreia, sendo consideradas como terapia adjuvante. Antibióticos: Não são indicados na maioria dos casos de diarreia aquosa. Seu uso é restrito a casos de disenteria com comprometimento do estado geral, cólera grave ou em patógenos específicos identificados. 7. Complicações A complicação mais comum e grave é a desidratação, que pode levar a distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia, hipernatremia, hipocalemia), acidose metabólica e insuficiência renal aguda. Outras complicações incluem síndrome hemolítico-urêmica (associada a E. coli entero-hemorrágica) e megacólon tóxico (raro, associado a C. difficile). 8. Prognóstico e Seguimento O prognóstico para a maioria dos pacientes é excelente, com resolução completa do quadro em poucos dias. Fatores de mau prognóstico incluem extremos de idade, desnutrição, imunodeficiência e presença de comorbidades graves. O seguimento ambulatorial é suficiente para casos leves, com orientação para retorno se houver sinais de piora. 9. Prevenção As medidas preventivas são fundamentais e incluem a higienização adequada das mãos, o consumo de água tratada e alimentos de procedência segura, e o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida. A vacinação contra o rotavírus é uma medida de alta eficácia na prevenção de casos graves em crianças. Referências 1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Manejo do paciente com diarreia. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2023. 2. GUARINO, Alfredo et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, v. 59, n. 1, p. 132-152, 2014. 3. LAZARUS, C. et al. The role of probiotics in the prevention and treatment of gastrointestinal diseases. The Lancet Gastroenterology & Hepatology, v. 8, n. 12, p. 1135-1148, 2023. 4. PIESCIK-LECH, Magdalena et al. Probiotics for the treatment of acute gastroenteritis in children. Przeglad epidemiologiczny, v. 72, n. 4, p. 541-551, 2018. 5. SHANE, Andi L. et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases, v. 65, n. 12, p. e45-e80, 2017. 6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Gastroenterologia. Diarreia aguda: diagnóstico e tratamento. Documento Científico, n. 4, 2017. 7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4. ed. rev. Geneva: WHO, 2005.

1. Orientações Gerais ao Prescritor O manejo da Gastroenterite Aguda (GECA) é centrado na terapia de suporte, com foco na prevenção e tratamento da desidratação. A terapia de reidratação oral (TRO) é a pedra angular do tratamento para a maioria dos pacientes. O uso de antibióticos é de exceção, reservado para quadros disentéricos graves ou etiologias específicas. Antieméticos e probióticos podem ser utilizados como adjuvantes em cenários selecionados para facilitar a TRO e reduzir a duração dos sintomas, respectivamente. A educação familiar sobre sinais de alerta e manutenção da hidratação e nutrição é crucial. 2. Prescrição para Avaliação Inicial / Admissão Monitoramento: Sinais vitais (FC, FR, PA, Temp) a cada 2-4 horas. Controle de diurese e registro de perdas (vômitos e evacuações). Pesar o paciente na admissão. Acesso Vascular: Manter acesso venoso periférico salinizado em pacientes com desidratação moderada a grave ou com falha na terapia de reidratação oral. Exames de Urgência (se desidratação moderada/grave): Coletar sangue para eletrólitos (Sódio, Potássio, Cloro), função renal (Ureia, Creatinina) e glicemia capilar. Suporte Inicial: Manter paciente em repouso. Dieta zero até estabilização inicial se vômitos incoercíveis; caso contrário, iniciar TRO imediatamente. 3. Esquemas Terapêuticos Cenário Ambulatorial (Sem Desidratação ou Desidratação Leve) Plano A - Prevenção da Desidratação em Domicílio: 1. Solução de Reidratação Oral (SRO) de baixa osmolaridade. Oferecer após cada evacuação diarreica ou episódio de vômito. Crianças < 1 ano: 50 a 100 mL por episódio. Crianças de 1 a 10 anos: 100 a 200 mL por episódio. Adultos e crianças > 10 anos: Oferecer livremente, conforme a sede. 2. Manter alimentação habitual. Não suspender o aleitamento materno. Evitar alimentos gordurosos ou com alto teor de açúcar. 3. Zinco (para crianças < 5 anos): Administrar por 10 a 14 dias. < 6 meses: Sulfato de Zinco solução oral. Prescrever na dose de 10 mg (equivalente a 2,5 mL da solução de 20mg/5mL), via oral, uma vez ao dia. > 6 meses: Sulfato de Zinco solução oral ou comprimido dispersível. Prescrever na dose de 20 mg, via oral, uma vez ao dia. Cenário de Observação/Hospitalar (Desidratação Moderada) Plano B - Terapia de Reidratação Oral Supervisionada: 1. Solução de Reidratação Oral (SRO) de baixa osmolaridade. Administrar 50 a 100 mL/kg (média de 75 mL/kg) no período de 4 a 6 horas, em pequenos volumes e com frequência (a cada 5-10 minutos com colher ou seringa). Reavaliar o estado de hidratação continuamente. 2. Ondansetrona (se vômitos persistentes impedem a TRO): Crianças (6 meses a 12 anos): Cloridrato de Ondansetrona na dose de 0,15 mg/kg/dose (dose máxima de 8 mg), via oral ou intravenosa, em dose única. Aguardar 30-60 minutos para reiniciar a TRO. Adultos e adolescentes: Cloridrato de Ondansetrona na dose de 4 a 8 mg, via oral ou intravenosa, em dose única. 3. Probiótico (opcional): Saccharomyces boulardii sachê 200mg. Prescrever 1 sachê, via oral, a cada 12 horas, por 5 dias. Lactobacillus rhamnosus GG gotas. Prescrever 5 gotas (≥10^9 UFC), via oral, uma vez ao dia, por 5 a 7 dias. Cenário Hospitalar (Desidratação Grave) Plano C - Terapia de Reidratação Endovenosa: 1. Fase de Expansão Rápida: Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato. Crianças (> 28 dias): Administrar 20 mL/kg, por via intravenosa, em 15-30 minutos. Reavaliar. Se necessário, repetir o bolus até 3 vezes, totalizando 60 mL/kg na primeira hora. Adultos: Administrar 1000 a 2000 mL, por via intravenosa, em 30-60 minutos. Reavaliar. 2. Fase de Manutenção e Reposição: Após estabilização hemodinâmica, calcular as necessidades hídricas de manutenção e repor as perdas contínuas. Iniciar SRO assim que o paciente estiver consciente e aceitando líquidos por via oral. 4. Monitoramento da Terapia Clínico: Reavaliar o estado de hidratação (frequência cardíaca, enchimento capilar, turgor cutâneo, estado de consciência) a cada 1-2 horas na fase aguda. Monitorar débito urinário (meta > 1 mL/kg/hora em crianças) e peso diário. Laboratorial: Repetir eletrólitos e função renal a cada 12-24 horas em pacientes com desidratação grave ou distúrbios eletrolíticos significativos até a correção. 5. Manejo de Efeitos Adversos/Complicações Hipocalemia: Se K+ < 3.5 mEq/L, adicionar Cloreto de Potássio à solução de hidratação de manutenção (geralmente 20 mEq para cada 1000 mL de solução), com infusão controlada e monitoramento cardíaco se a reposição for rápida. Vômitos persistentes apesar da Ondansetrona: Considerar hidratação por sonda nasogástrica como alternativa à via endovenosa antes de classificar como falha completa da terapia enteral. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito: 1. Sobre a Doença: É uma inflamação do estômago e intestino, geralmente causada por um vírus. É autolimitada e o mais importante é manter a hidratação. 2. Hidratação e Alimentação: Continue oferecendo a Solução de Reidratação Oral (Soro) após cada evacuação líquida. Ofereça a dieta habitual da criança/adulto. Não force a alimentação, mas ofereça em pequenas quantidades e com mais frequência. Mantenha o aleitamento materno. Evite sucos industrializados, refrigerantes e alimentos muito gordurosos. 3. Sinais de Alerta para Retorno Imediato ao Pronto-Socorro: Sinais de Desidratação: Boca muito seca, ausência de lágrimas ao chorar, olhos muito fundos, não urinar por mais de 6-8 horas (em crianças) ou diminuição importante do volume urinário (em adultos). Sinais Neurológicos: Sonolência excessiva, dificuldade para despertar ou irritabilidade intensa. Vômitos persistentes que impedem a ingestão de qualquer líquido. Piora da diarreia (muitos episódios em curto espaço de tempo). Presença de sangue nas fezes. Dor abdominal forte e contínua. 7. Critérios para Hospitalização Desidratação grave ou choque. Alteração do nível de consciência. Falha da terapia de reidratação oral (vômitos persistentes apesar de antiemético). Intolerância à via oral ou íleo paralítico. Condições sociais que impeçam o cuidado domiciliar seguro. Presença de comorbidades graves (doença renal, cardíaca, imunossupressão).