Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV)

1. Definição e Fisiopatologia A Alergia à Proteína do Leite de Vaca (APLV) é uma reação adversa reprodutível, mediada por mecanismos imunológicos específicos, que ocorre após a ingestão de proteínas do leite de vaca (principalmente caseína e beta-lactoglobulina). É a alergia alimentar mais comum em lactentes e crianças pequenas, com uma prevalência estimada de 2-3%. A APLV é classificada com base no mecanismo imunológico subjacente, o que determina a apresentação clínica e a abordagem diagnóstica: APLV IgE-mediada: Reações de hipersensibilidade tipo I, imediatas (minutos a 2 horas após a ingestão). A exposição ao alérgeno causa a degranulação de mastócitos e basófilos, com liberação de histamina e outros mediadores. APLV Não-IgE-mediada: Reações tardias (horas a dias após a ingestão), mediadas por células T. A inflamação é mais localizada no trato gastrointestinal. APLV Mista: Envolve ambos os mecanismos, IgE e celular, como visto na dermatite atópica e na esofagite eosinofílica. 2. Manifestações Clínicas O espectro clínico da APLV é amplo e depende do mecanismo imunológico. Manifestações IgE-mediadas (Início Rápido): Cutâneas: Urticária, angioedema (inchaço de lábios, pálpebras). Respiratórias: Rinite, broncoespasmo, estridor. Gastrointestinais: Vômitos em jato, cólicas intensas. Sistêmicas: Anafilaxia, a forma mais grave, com risco de vida. Manifestações Não-IgE-mediadas (Início Tardio): Gastrointestinais (mais comuns): Proctocolite Alérgica: Sangue e muco nas fezes em um lactente com bom estado geral. Enteropatia Induzida por Proteína Alimentar: Diarreia crônica, má absorção, vômitos e déficit de crescimento. FPIES (Síndrome da Enterocolite Induzida por Proteína Alimentar): Vômitos profusos e repetitivos, letargia e palidez, 1 a 4 horas após a ingestão, podendo levar à desidratação e ao choque. Cutâneas: Dermatite atópica (pode ser mista). 3. Diagnóstico: Uma Abordagem Passo a Passo O diagnóstico é baseado na história clínica detalhada, seguida por uma estratégia de exclusão e reexposição. Passo 1: Suspeita Clínica: A história clínica é a ferramenta mais importante, correlacionando o surgimento dos sintomas com a ingestão de leite de vaca (pela criança ou pela mãe, no caso de aleitamento materno). Passo 2: Testes Alérgicos (para suspeita de mecanismo IgE-mediado): Prick Test (Teste Cutâneo de Leitura Imediata): Útil para confirmar a sensibilização. Dosagem de IgE Específica para Proteínas do Leite: Um resultado positivo indica sensibilização, mas não necessariamente alergia clínica. Passo 3: Dieta de Exclusão Diagnóstica (para todos os tipos): Consiste na eliminação completa de todas as fontes de proteína do leite de vaca da dieta por um período de 2 a 4 semanas. Em lactentes amamentados, a mãe deve realizar a dieta de exclusão. Em lactentes em uso de fórmula, a fórmula de leite de vaca é substituída por uma fórmula extensamente hidrolisada. A melhora dos sintomas durante este período reforça fortemente o diagnóstico. Passo 4: Teste de Provocação Oral (TPO): É o padrão-ouro para confirmar o diagnóstico. Consiste na reintrodução controlada e supervisionada da proteína do leite de vaca após o período de exclusão. O reaparecimento dos sintomas confirma o diagnóstico de APLV. * O TPO para reações IgE-mediadas deve ser realizado obrigatoriamente em ambiente hospitalar, com equipe e material para o tratamento de anafilaxia.

1. Orientações Gerais ao Prescritor O diagnóstico de APLV é um processo que envolve a dieta de exclusão seguida pelo teste de provocação oral (TPO). A prescrição de fórmulas especiais é o pilar do tratamento para lactentes não amamentados. Todo paciente com APLV IgE-mediada grave deve ter um plano de ação para anafilaxia e prescrição de adrenalina autoinjetável. 2. Prescrição para a Fase Diagnóstica Dieta de Exclusão (por 2 a 4 semanas): Para Lactente em Aleitamento Materno Exclusivo: 1. Prescrever Dieta de Exclusão de Proteínas do Leite de Vaca e Derivados para a mãe. 2. Prescrever suplementação para a mãe: Carbonato de Cálcio 1000 mg/dia e Vitamina D 600 UI/dia. 3. Encaminhar a mãe para orientação com Nutricionista. Para Lactente em Uso de Fórmula Infantil: 1. Suspender a fórmula infantil de partida. 2. Prescrever Fórmula com Proteína Extensamente Hidrolisada. Ex: Aptamil Pepti, Alfaré, Pregomin Pepti. 3. Modo de Preparo: Seguir as instruções da lata. Teste de Provocação Oral (TPO) - Padrão-Ouro: Após a melhora dos sintomas com a dieta de exclusão. 1. Agendar Teste de Provocação Oral com Proteína do Leite de Vaca em ambiente hospitalar/clínico supervisionado. 2. O protocolo de administração (doses e intervalos) deve seguir as diretrizes institucionais. 3. Manter o paciente em observação por pelo menos 2 a 4 horas após a última dose. 3. Prescrição para o Tratamento de Manutenção Prescrição de Fórmula Especial (para lactentes não amamentados): Primeira Linha: 1. Prescrever Fórmula com Proteína Extensamente Hidrolisada. Segunda Linha (se APLV grave ou falha da FEH): 1. Prescrever Fórmula de Aminoácidos. Ex: Neocate LCP, Alfamino. Prescrição de Orientações para a Família: 1. Fornecer uma lista detalhada de alimentos e ingredientes que contêm proteína do leite de vaca a serem evitados (caseína, caseinato, lactoalbumina, soro do leite, etc.). 2. Orientar sobre a leitura cuidadosa de todos os rótulos de alimentos industrializados. 3. Discutir estratégias para evitar a contaminação cruzada na cozinha. 4. Encaminhar para acompanhamento com Nutricionista Pediátrico. 4. Prescrição para o Manejo de Emergência (Anafilaxia) Indicação: Para todo paciente com história de reação IgE-mediada grave. Prescrição: 1. Adrenalina (Epinefrina) Autoinjetável. Se peso de 7,5 a 25 kg: Prescrever dispositivo de 0,15 mg. Se peso > 25 kg: Prescrever dispositivo de 0,30 mg. Orientação: Prescrever 2 dispositivos e treinar exaustivamente a família sobre como e quando utilizá-los. 2. Fornecer um Plano de Ação para Anafilaxia por escrito, detalhando os sinais de reconhecimento e os passos a serem seguidos. 3. Prescrever Anti-histamínico de 2ª geração (ex: Cetirizina) e Corticosteroide oral (ex: Prednisolona) para serem administrados após a adrenalina, a caminho do hospital.