Constipação Intestinal

1. Definição e Fisiopatologia A Constipação Intestinal em pediatria é um distúrbio comum, caracterizado por evacuações infrequentes, dolorosas ou com esforço, e pela retenção de fezes. É crucial entender que mais de 95% dos casos são de Constipação Funcional, ou seja, não há uma causa orgânica ou anatômica subjacente. Fisiopatologia do Ciclo Vicioso A constipação funcional geralmente se inicia com um evento desencadeante (ex: uma evacuação dolorosa por fezes endurecidas, o início do treinamento de toalete, ou mudanças na dieta). A criança, para evitar a dor, passa a reter voluntariamente as fezes. Este comportamento retentivo leva a um acúmulo de fezes no reto e no cólon, que se tornam progressivamente mais volumosas, endurecidas e secas. A passagem dessas fezes calibrosas e duras causa mais dor e pode levar a fissuras anais, reforçando o comportamento de retenção e perpetuando um ciclo vicioso de dor-medo-retenção. Com o tempo, a distensão crônica do reto leva à perda da sensibilidade local e à perda do reflexo evacuatório normal. Encoprese É o escape involuntário de fezes líquidas ao redor de uma grande massa fecal impactada no reto (incontinência por transbordamento). É uma complicação comum da constipação crônica e não um problema comportamental primário. 2. Diagnóstico O diagnóstico da constipação funcional é clínico, baseado nos Critérios de Roma IV. A investigação laboratorial ou de imagem raramente é necessária na ausência de sinais de alarme. Critérios de Roma IV para Constipação Funcional (pelo menos 2 critérios, por no mínimo 1 mês): Duas ou menos evacuações por semana. Pelo menos um episódio de incontinência fecal (encoprese) por semana (em crianças com controle esfincteriano adquirido). História de comportamento retentivo (posturas para evitar a evacuação). História de evacuações dolorosas ou de fezes endurecidas. Presença de uma grande massa fecal no reto. História de fezes de grande calibre que podem entupir o vaso sanitário. Sinais de Alarme ("Red Flags") que Sugerem Causa Orgânica: Início nos primeiros meses de vida, especialmente no período neonatal. Atraso na eliminação de mecônio (>48h de vida). Presença de fístula ou ânus anteriorizado ao exame. Fezes em fita. Distensão abdominal importante associada a vômitos. Falha no ganho de peso e crescimento. Sintomas neurológicos (fraqueza em membros inferiores, reflexos anormais). 3. Manejo e Tratamento: A Abordagem em 3 Fases O tratamento é um processo de longo prazo (meses a anos) e envolve três etapas sequenciais. Fase 1: Desimpactação Fecal Objetivo: Esvaziar completamente o reto e o cólon da massa fecal impactada. Esta etapa é essencial antes de iniciar a manutenção. Método de Escolha: Terapia oral com Polietilenoglicol (PEG) 3350 ou 4000 em altas doses por 3 a 6 dias. É tão eficaz quanto os enemas, porém menos traumático para a criança. Alternativa: Enemas retais (fosfatados ou salinos) podem ser usados se a terapia oral falhar ou não for tolerada. Fase 2: Terapia de Manutenção Objetivo: Prevenir a reacumulação de fezes, manter as fezes macias e indolores, e permitir que o reto retome seu tônus e sensibilidade normais. Duração: Esta é a fase mais longa, durando de meses a anos. A suspensão precoce da medicação é a principal causa de recidiva. Droga de Escolha: Polietilenoglicol (PEG) em doses diárias, ajustadas para atingir o objetivo de 1 a 2 evacuações pastosas por dia, sem dor. Alternativas: Lactulose ou Hidróxido de Magnésio são laxantes osmóticos eficazes. Laxantes estimulantes (Sene, Bisacodil) são reservados para uso intermitente em casos refratários. Fase 3: Medidas Comportamentais e Dietéticas Esta fase ocorre em paralelo com a manutenção e é crucial para o sucesso a longo prazo. Educação Familiar: Explicar a natureza funcional do problema, o ciclo vicioso e a importância do tratamento prolongado e sem punições. Treinamento de Toalete: Estabelecer uma rotina de "sentar no vaso" por 5 a 10 minutos, 2 a 3 vezes ao dia, preferencialmente após as principais refeições, para aproveitar o reflexo gastrocólico. O ambiente deve ser tranquilo e os pés da criança devem estar apoiados. Dieta: Aumentar a ingestão de fibras (frutas, vegetais, grãos integrais) e, principalmente, de líquidos (água). A dieta isoladamente raramente resolve a constipação estabelecida, mas é fundamental na manutenção. 4. Prognóstico Com um tratamento bem estruturado e prolongado, o prognóstico é bom, com resolução em 50-70% dos casos após 1 a 2 anos. No entanto, as recidivas são comuns, especialmente se a medicação for suspensa precocemente ou se as medidas comportamentais não forem mantidas. Referências Bibliográficas Tabbers, M. M., DiLorenzo, C., Berger, M. Y., et al. (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 58(2), 258–274. (A principal diretriz conjunta europeia e norte-americana). Hyams, J. S., Di Lorenzo, C., Saps, M., et al. (2016). Functional Disorders: Children and Adolescents. Gastroenterology, 150(6), 1456-1468.e2. (Artigo que detalha os critérios de Roma IV). Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). (2024). Constipação intestinal. Guia Prático de Orientação. Gordon, M., MacDonald, J. K., Parker, C. E., et al. (2016). Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8). Koppen, I. J. N., et al. (2018). Prevalence of functional defecation disorders in children: a systematic review and meta-analysis. The Journal of Pediatrics, 198, 121-130.e11. Zeevenhooven, J., Koppen, I. J. N., & Benninga, M. A. (2017). The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatric Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, 20(1), 1–13.

1. Orientações Gerais ao Prescritor O tratamento da constipação funcional é um processo de 3 fases: desimpactação, manutenção e desmame gradual. A educação familiar sobre a natureza crônica do problema e a importância da adesão é tão crucial quanto a prescrição medicamentosa. O objetivo da terapia de manutenção é alcançar 1 a 2 evacuações macias e indolores por dia. 2. Prescrição para a Fase 1: Desimpactação Fecal Primeira Linha (Terapia Oral): Prescrição: 1. Polietilenoglicol 3350 ou 4000 (PEG), sem eletrólitos, em pó para solução. 2. Dose: Prescrever na dose de 1 a 1,5 g/kg/dia, por via oral. 3. Modo de Usar: Dissolver a dose diária total em um grande volume de líquido (água, suco) e oferecer à criança para beber ao longo do dia. 4. Duração: Manter por 3 a 6 dias consecutivos, até a evacuação de fezes líquidas e sem resíduos sólidos. Segunda Linha (Terapia Retal): Indicação: Falha ou intolerância à terapia oral. Prescrição (para crianças > 2 anos): 1. Enema de Fosfato de Sódio, 1 aplicação, via retal, uma vez ao dia, por no máximo 2 a 3 dias. Prescrição (para lactentes): 1. Supositório de Glicerina para lactentes, 1 unidade, via retal, uma vez ao dia. 3. Prescrição para a Fase 2: Terapia de Manutenção Primeira Linha (Laxante Osmótico): Prescrição: 1. Polietilenoglicol 3350 ou 4000 (PEG), sem eletrólitos, em pó para solução. 2. Dose Inicial: Prescrever na dose de 0,4 g/kg/dia, por via oral, uma vez ao dia. 3. Ajuste: Orientar a família a titular a dose (aumentando ou diminuindo em 0,2 g/kg/dia a cada 3-5 dias) até atingir o objetivo de 1-2 evacuações pastosas (tipo Bristol 4) por dia. 4. Duração: Manter o tratamento por pelo menos 2 meses após a resolução dos sintomas, com desmame lento e gradual. Alternativa (Laxante Osmótico): Prescrição: 1. Lactulose xarope 667 mg/mL. 2. Dose: Prescrever na dose de 1 a 3 mL/kg/dia, por via oral, dividida em 1 ou 2 tomadas. 4. Prescrição de Medidas Comportamentais e Dietéticas 1. Treinamento de Toalete: Orientar a criança a sentar-se no vaso sanitário por 5 a 10 minutos, 2 a 3 vezes ao dia, preferencialmente 15 a 30 minutos após as principais refeições. Utilizar um apoio para os pés e um redutor de assento. 2. Diário Evacuatório: Fornecer um diário para a família registrar a frequência, consistência (usando a Escala de Bristol) e presença de dor ou escape fecal, para auxiliar nos ajustes da medicação. 3. Dieta: Orientar o aumento gradual da ingestão de fibras, através de frutas com casca e bagaço, vegetais e grãos integrais. * Enfatizar a importância de uma ingestão hídrica adequada ao longo do dia. 5. Orientações para a Família 1. Explicar que a constipação é um problema médico, não "manha" ou "preguiça", e que a criança não deve ser punida por reter as fezes ou por episódios de escape (encoprese). 2. Reforçar que o tratamento é longo e que a suspensão precoce do laxante levará à recidiva do problema. 3. O objetivo não é apenas "fazer cocô", mas sim criar uma experiência evacuatória regular, indolor e sem medo.