Doença Meningocócica
Resumo
1. Definição e Urgência
Infecção bacteriana aguda, potencialmente fatal, causada por Neisseria meningitidis.
Apresentações: Meningite meningocócica e/ou Meningococcemia (sepse).
Emergência médica: Rápida progressão, alta morbimortalidade (letalidade ~20%), sequelas graves (surdez, amputações, neurológicas).
Grupos de risco: Lactentes (<1 ano), adolescentes, imunodeficientes.
2. Etiologia e Transmissão
Agente: Neisseria meningitidis (diplococo Gram-negativo).
Sorogrupos prevalentes no Brasil: B, C, W, Y.
Transmissão: Contato direto com gotículas de secreções respiratórias.
3. Apresentação Clínica (Sinais de Alerta)
Progressão rápida é característica.
Meningite:
Lactentes/Neonatos: Sinais inespecíficos (febre/hipotermia, irritabilidade, sonolência, recusa alimentar, vômitos, abaulamento de fontanela, convulsões). Rigidez de nuca pode estar ausente.
Crianças maiores: Febre alta, cefaleia intensa, vômitos em jato, rigidez de nuca, fotofobia, confusão mental. Sinais de Kernig e Brudzinski.
Meningococcemia (Sepse):
Manifestações cutâneas (75% dos casos): Exantema macular/papular evoluindo rapidamente para petéquias e púrpuras (lesões que não desaparecem à digitopressão). Podem coalescer para púrpura fulminante.
Sinais de choque séptico: Hipotensão, tempo de enchimento capilar > 2s, extremidades frias, taquicardia, taquipneia, alteração do nível de consciência.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: Forma fulminante com choque refratário, CIVD, hemorragia adrenal.
4. Diagnóstico (Não Atrasar Tratamento)
Suspeita clínica é fundamental.
Punção Lombar (LCR): Mandatória na suspeita de meningite, se não houver contraindicações (instabilidade hemodinâmica, plaquetopenia <50.000, infecção no sítio, sinais de HIC com efeito de massa).
LCR Bacteriano: Aspecto turvo, pressão aumentada, >100 células/mm³ (predomínio neutrofílico), proteínas aumentadas (>100 mg/dL), glicose baixa (<40 mg/dL ou <2/3 da glicemia).
Bacterioscopia (Gram): Diplococos Gram-negativos em 60-90%.
Cultura: Padrão-ouro.
Hemocultura: Sempre coletar antes do antibiótico. Positiva em 50-60%.
Exames Complementares: Hemograma (leucocitose/leucopenia, plaquetopenia), PCR/Procalcitonina elevadas.
Diagnóstico Diferencial: Outras meningites bacterianas/virais, sepse por outros agentes, doenças exantemáticas febris.
5. Manejo e Tratamento (Primeira Hora é Crítica)
5.1. Estabilização Inicial (Protocolo Sepse Pediátrica)
1. Acesso Vascular: IV ou IO imediato.
2. Ressuscitação Volêmica:
Cristaloides (SF 0,9% ou Ringer Lactato): 10-20 mL/kg IV em bolus rápido (5-10 min).
Reavaliar e repetir conforme necessidade (até 40-60 mL/kg na 1ª hora em choque).
3. Drogas Vasoativas: Iniciar precocemente se choque refratário a volume.
4. Antibioticoterapia: Administrar a primeira dose o mais rápido possível, idealmente na primeira hora após o reconhecimento.
5.2. Antibioticoterapia Empírica
Crianças > 1 Mês:
Ceftriaxona: 100 mg/kg IV, dose de ataque (máx. 2g). Manter 100 mg/kg/dia (máx. 4g/dia), 1x/dia ou 12/12h.
Neonatos (< 28 dias) e Lactentes Jovens (1-3 meses):
Ampicilina: 200-300 mg/kg/dia IV, 6/6h + Cefotaxima: 200 mg/kg/dia IV, 6/6h.
5.3. Terapia Específica (N. meningitidis Confirmada)
Manter Ceftriaxona (100 mg/kg/dia IV) ou, se sensível, Penicilina G Cristalina (300.000 UI/kg/dia IV, 4/4h).
Duração: 5 a 7 dias.
Corticosteroides (Dexametasona): Não recomendado rotineiramente na DM pediátrica.
5.4. Critérios de Internação e UTI
Internação: Todos os casos suspeitos.
UTI: Choque séptico, insuficiência respiratória, rebaixamento de consciência (Glasgow <8), púrpura fulminante, CIVD, convulsões refratárias.
6. Prevenção
6.1. Vacinação
Meningocócica C (PNI): 2 doses (3 e 5 meses).
Meningocócica ACWY (PNI): Reforço 12 meses, dose adolescentes (11-14 anos).
Meningocócica B (CRIE/Privada): Esquema primário e reforço.
6.2. Quimioprofilaxia de Contatos
Indicação: Contatos próximos (domicílio, dormitório, creche/escola, exposição direta a secreções). Iniciar idealmente nas primeiras 48h.
Esquemas Recomendados:
Rifampicina (VO):
< 1 mês: 5 mg/kg/dose, 12/12h, por 2 dias.
≥ 1 mês: 10 mg/kg/dose (máx. 600mg), 12/12h, por 2 dias.
Ceftriaxona (IM - dose única):
< 12 anos: 125 mg IM.
≥ 12 anos: 250 mg IM.
Ciprofloxacino (VO - dose única): > 18 anos: 500 mg VO.
7. Prognóstico e Seguimento
Alta mortalidade. Sequela mais comum: perda auditiva neurossensorial (avaliar antes da alta).
Seguimento ambulatorial para sequelas neurológicas/motoras.
8. Sinais de Alerta para Retorno (Orientação à Família)
Febre persistente ou recorrente (Temperatura axilar ≥37,8°C).
Vômitos que não melhoram.
Dor de cabeça intensa ou que piora.
Sonolência excessiva ou dificuldade para acordar.
Irritabilidade extrema e choro inconsolável.
Aparecimento de convulsões.
Mudança de comportamento, confusão mental.
Recusa em se alimentar ou beber líquidos.
Piora visível do estado geral.
Categoria
Infecciosas e Exantemáticas > Bactérias e toxinas > Doença Meningocócica
Conduta Completa
1. Definição e Contexto
A Doença Meningocócica (DM) é uma infecção bacteriana aguda, potencialmente fatal, causada pela Neisseria meningitidis (meningococo). Caracteriza-se por um espectro de apresentações clínicas, sendo as mais comuns a meningite meningocócica e a meningococcemia (sepse). É considerada uma emergência médica devido à sua rápida progressão e elevada morbimortalidade, podendo levar ao óbito em poucas horas.
No Brasil, a DM é uma doença endêmica, com ocorrência de surtos ocasionais. Crianças menores de cinco anos, especialmente no primeiro ano de vida, adolescentes e adultos jovens são os grupos de maior risco. A letalidade média no país é de aproximadamente 20%, e entre os sobreviventes, 20% a 37% podem apresentar sequelas graves como surdez, amputações e danos neurológicos.
2. Etiologia e Fisiopatologia
O agente etiológico é a Neisseria meningitidis, um diplococo Gram-negativo. Existem 12 sorogrupos identificados, sendo os sorogrupos A, B, C, W, Y e X os responsáveis pela maioria dos casos de doença invasiva. No Brasil, os sorogrupos mais prevalentes são o B, C, W e Y.
A transmissão ocorre por contato direto com gotículas de secreções respiratórias de portadores assintomáticos ou doentes. Após colonizar a nasofaringe, a bactéria pode invadir a corrente sanguínea, desencadeando uma intensa resposta inflamatória sistêmica. A lise bacteriana libera componentes da parede celular, como o lipopolissacarídeo (endotoxina), que ativa cascatas inflamatórias, levando a danos no endotélio vascular, coagulação intravascular disseminada (CIVD), choque séptico e falência de múltiplos órgãos.
3. Fatores de Risco
Os principais fatores de risco em pediatria incluem:
Idade: Lactentes (principalmente < 1 ano) e adolescentes.
Aglomerações: Residir em domicílios ou frequentar ambientes com muitas pessoas (creches, escolas, alojamentos).
Imunodeficiências: Deficiências do sistema complemento (C3, C5-C9), asplenia anatômica ou funcional e infecção pelo HIV.
Infecção viral prévia: Infecções respiratórias virais podem danificar a mucosa da nasofaringe, facilitando a invasão bacteriana.
4. Apresentação Clínica
A DM pode se manifestar de forma isolada ou combinada como meningite e/ou meningococcemia.
4.1. Meningite Meningocócica
O quadro clínico é frequentemente indistinguível de outras meningites bacterianas.
Lactentes e neonatos: Os sinais podem ser inespecíficos. Incluem febre ou hipotermia, irritabilidade, sonolência, recusa alimentar, vômitos, abaulamento de fontanela e convulsões. A rigidez de nuca pode estar ausente.
Crianças maiores e adolescentes: O quadro é mais clássico, com febre alta (geralmente ≥37,8°C axilar), cefaleia intensa, vômitos em jato, rigidez de nuca, fotofobia e confusão mental. Sinais de irritação meníngea como Kernig e Brudzinski são frequentemente positivos.
4.2. Meningococcemia
Caracteriza-se pela presença do meningococo na corrente sanguínea, levando a um quadro de sepse.
Manifestações cutâneas: São o marco da doença. Ocorrem em cerca de 75% dos casos e iniciam como um exantema macular ou maculopapular, evoluindo rapidamente para petéquias e púrpuras. As lesões podem coalescer, formando grandes equimoses e áreas de necrose (púrpura fulminante).
Sinais de choque séptico: Hipotensão, tempo de enchimento capilar lentificado (>2 segundos), extremidades frias, taquicardia, taquipneia e alteração do nível de consciência.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: É a forma mais grave e fulminante, caracterizada por choque séptico refratário, CIVD e hemorragia adrenal bilateral, com alta mortalidade.
5. Diagnóstico
O diagnóstico precoce é fundamental e baseia-se na alta suspeita clínica. A confirmação laboratorial não deve atrasar o início do tratamento.
5.1. Punção Lombar e Análise do Líquor (LCR)
A punção lombar é mandatória na suspeita de meningite, exceto se houver contraindicações como instabilidade hemodinâmica, plaquetopenia grave (<50.000/mm³), infecção no sítio de punção ou sinais de hipertensão intracraniana com efeito de massa.
| Parâmetro | LCR Normal (Crianças > 3 meses) | LCR na Meningite Bacteriana |
|---|---|---|
| Aspecto | Límpido, "água de rocha" | Turvo, purulento |
| Pressão de Abertura | 5 - 20 cmH₂O | Aumentada |
| Células/mm³ | < 5 (predomínio linfomonocitário) | > 100 a milhares (predomínio de neutrófilos) |
| Proteínas (mg/dL) | 15 - 45 | Aumentadas (>100 mg/dL) |
| Glicose (mg/dL) | > 40 ou > 2/3 da glicemia sérica | Baixa (< 40 mg/dL) |
| Bacterioscopia (Gram) | Negativo | Positivo em 60-90% dos casos (diplococos Gram-negativos) |
| Cultura | Negativa | Positiva (padrão-ouro) |
| Látex / PCR | Negativo | Positivo (alta sensibilidade e especificidade) |
Nota: Em neonatos e lactentes jovens, os valores de referência do LCR são diferentes, com maior celularidade e proteinorraquia fisiológicas.
5.2. Exames Complementares
Hemocultura: Deve ser coletada sempre antes do início da antibioticoterapia. É positiva em 50-60% dos casos.
Hemograma completo: Leucocitose com desvio à esquerda ou leucopenia (mau prognóstico). Plaquetopenia é comum na meningococcemia.
Coagulograma, eletrólitos, função renal e hepática: Avaliação da disfunção orgânica na sepse.
Proteína C Reativa (PCR) e Procalcitonina: Geralmente muito elevadas.
Biópsia e cultura de lesões de pele: Pode identificar o agente em casos de púrpura.
5.3. Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial é amplo e inclui:
Outras meningites bacterianas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae).
Meningites virais (enterovírus, herpesvírus).
Sepse por outros agentes.
Doenças exantemáticas febris (dengue, febre maculosa, sarampo).
Púrpura de Henoch-Schönlein.
6. Manejo e Tratamento
A Doença Meningocócica é uma emergência. O tratamento deve ser iniciado imediatamente após a suspeita clínica.
6.1. Estabilização Inicial (Primeira Hora)
O manejo segue os princípios do Suporte Avançado de Vida em Pediatria (PALS) e da campanha "Sobrevivendo à Sepse".
1. Reconhecimento e Acesso: Identificação rápida de sepse/choque séptico e obtenção de acesso vascular (intravenoso ou intraósseo).
2. Ressuscitação Volêmica: Administração de cristaloides (Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato) em bolus de 10-20 mL/kg, reavaliando a cada alíquota. Pacientes em choque podem necessitar de 40-60 mL/kg na primeira hora.
3. Drogas Vasoativas: Se o choque for refratário a volume, iniciar drogas vasoativas (ex: norepinefrina, epinefrina) precocemente.
4. Antibioticoterapia: Administrar a primeira dose de antibiótico o mais rápido possível, idealmente na primeira hora após o reconhecimento.
6.2. Antibioticoterapia
Terapia Empírica (iniciada na suspeita): A escolha de primeira linha para crianças com mais de 1 mês de idade é uma cefalosporina de 3ª geração.
Ceftriaxona: 100 mg/kg/dia IV, dividida em 12/12h ou 24/24h (dose máxima de 4g/dia).
*Terapia Específica (após confirmação de N. meningitidis):
Se o agente for sensível, o tratamento pode ser ajustado para Penicilina G Cristalina (250.000 a 300.000 UI/kg/dia IV, dividida em 4/4h). No entanto, a manutenção da Ceftriaxona é uma prática comum e aceitável.
Duração do Tratamento: Para DM não complicada, a duração recomendada é de 5 a 7 dias.
6.3. Terapia Adjuvante
Corticosteroides: O uso de dexametasona é controverso na meningite meningocócica, ao contrário da meningite por H. influenzae. A maioria das diretrizes não recomenda seu uso rotineiro em crianças com suspeita de DM.
7. Complicações
Agudas: Choque séptico, CIVD, insuficiência respiratória, coma, convulsões, edema cerebral, hérnia cerebral.
Crônicas (Sequelas): Perda auditiva neurossensorial (a mais comum), déficit cognitivo, epilepsia, déficits motores, necrose de extremidades com necessidade de amputação, cicatrizes cutâneas.
8. Prognóstico e Seguimento
A mortalidade geral permanece alta, variando de 4,8% a 7,5% mesmo com tratamento adequado. Fatores de mau prognóstico incluem início abrupto, hipotensão, púrpura fulminante, ausência de meningite (meningococcemia pura), leucopenia e plaquetopenia.
Todo sobrevivente de meningite bacteriana deve passar por uma avaliação auditiva antes da alta hospitalar ou logo após. O seguimento ambulatorial é crucial para monitorar e reabilitar sequelas neurológicas e motoras.
9. Prevenção
9.1. Vacinação
A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção. Os calendários do Programa Nacional de Imunizações (PNI) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) são complementares.
| Vacina | Calendário PNI (2025) | Calendário SBP (2025) | Sorogrupos |
|---|---|---|---|
| Meningocócica C (Conjugada) | 2 doses: 3 e 5 meses. | Recomenda-se preferencialmente a ACWY. | C |
| Meningocócica ACWY (Conjugada) | 1 reforço: 12 meses. 1 dose: adolescentes de 11 a 14 anos. | Esquema primário: 2 doses (3 e 5 meses). Reforços: 12-15 meses, 5-6 anos e 11 anos. | A, C, W, Y |
| Meningocócica B | Não disponível. Ofertada em CRIE para situações especiais. | Esquema primário: 2 doses (3 e 5 meses). Reforço: 12-15 meses. | B |
9.2. Quimioprofilaxia
Indicada para contatos próximos de um caso confirmado para erradicar o estado de portador na nasofaringe. Deve ser iniciada o mais rápido possível, idealmente nas primeiras 48 horas.
Indicações:
Moradores do mesmo domicílio.
Pessoas que compartilham o mesmo dormitório (alojamentos, quartéis).
Comunicantes íntimos em creches e escolas.
Pessoas diretamente expostas às secreções respiratórias do paciente (ex: beijo, manobras de reanimação sem EPI).
Esquemas Recomendados:
| Fármaco | Faixa Etária | Dose e Via | Duração |
|---|---|---|---|
| Rifampicina | < 1 mês | 5 mg/kg/dose, VO, 12/12h | 2 dias |
| | ≥ 1 mês | 10 mg/kg/dose (máx. 600mg), VO, 12/12h | 2 dias |
| Ceftriaxona | < 12 anos | 125 mg, IM | Dose única |
| | ≥ 12 anos | 250 mg, IM | Dose única |
| Ciprofloxacino | > 18 anos | 500 mg, VO | Dose única |
Fonte: Guia de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde.
10. Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2023.
2. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Doenças Meningocócicas. Departamento Científico de Imunizações, 2024.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES (SBIm). Doença meningocócica e vacinas disponíveis no Brasil em 2025. Nota Técnica SBIm/SBP, 2025.
4. WEISS, S. L., et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatric Critical Care Medicine, 2020.
5. THOMSON, J., et al. Cerebrospinal Fluid Reference Values for Young Infants Undergoing Lumbar Puncture. Pediatrics, 2018.
6. CHAUDHURI, A., et al. EFNS guideline on the management of community-acquired bacterial meningitis: report of an EFNS Task Force on acute bacterial meningitis in older children and adults. European Journal of Neurology, 2008.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Calendário Nacional de Vacinação. Programa Nacional de Imunizações (PNI), 2025.
8. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Calendários de Vacinação da SBP 2025. Rio de Janeiro: SBP, 2025.
Tratamento
1. Orientações Gerais ao Prescritor
Agir com urgência: A Doença Meningocócica (DM) é uma emergência médica. A suspeita clínica impõe o início imediato do tratamento, mesmo antes da confirmação laboratorial.
Priorizar estabilização: Seguir o ABCDE do trauma e os protocolos de manejo de sepse pediátrica. A prioridade é a ressuscitação volêmica e o suporte hemodinâmico.
Coletar culturas antes de medicar: Sempre que possível, coletar hemocultura antes da primeira dose de antibiótico. A punção lombar, se não houver contraindicação, também deve preceder a antibioticoterapia, mas nunca deve atrasá-la.
Notificação compulsória: A suspeita de DM é de notificação compulsória imediata (em até 24 horas) às autoridades de vigilância epidemiológica para investigação de contatos e medidas de controle.
2. Manejo Inicial e Antibioticoterapia na Suspeita (Primeira Hora)
2.1. Crianças > 1 Mês de Idade
Ressuscitação Volêmica:
Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato: 20 mL/kg, IV, em bolus rápido (5-10 minutos). Reavaliar perfusão, frequência cardíaca e nível de consciência. Repetir o bolus conforme necessidade, até 40-60 mL/kg na primeira hora, se o choque persistir.
Antibioticoterapia Empírica (iniciar o mais rápido possível):
Ceftriaxona 100 mg/kg, IV, dose de ataque (dose máxima de 2g). A dose diária total é de 100 mg/kg/dia (máximo 4g/dia), que pode ser mantida em dose única diária ou dividida a cada 12 horas.
2.2. Neonatos (< 28 dias) e Lactentes Jovens (1-3 meses)
Ressuscitação Volêmica:
Soro Fisiológico 0,9% ou Ringer Lactato: 10-20 mL/kg, IV, em bolus.
Antibioticoterapia Empírica (cobertura ampliada para patógenos do período neonatal):
Ampicilina 200-300 mg/kg/dia, IV, dividida em 6/6h
ASSOCIADA A
Cefotaxima 200 mg/kg/dia, IV, dividida em 6/6h OU Gentamicina (dose conforme idade gestacional e pós-natal).
3. Terapia Específica (Após Confirmação)
Agente: Neisseria meningitidis**
Opção 1 (Padrão): Manter Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, IV (máx. 4g/dia), em dose única diária ou dividida a cada 12 horas.
Duração: 5 a 7 dias.
Opção 2 (Se sensível à Penicilina): Penicilina G Cristalina 300.000 UI/kg/dia, IV, dividida a cada 4 horas.
Duração: 5 a 7 dias.
4. Prescrição para Quimioprofilaxia de Contatos
Indicação: Para todos os contatos próximos, independentemente do estado vacinal. Iniciar o mais breve possível.
Opção 1 (Primeira Escolha para Crianças):
Rifampicina suspensão oral 20 mg/mL.
Dose (< 1 mês): 5 mg/kg/dose, via oral, a cada 12 horas, por 2 dias.
Dose (≥ 1 mês): 10 mg/kg/dose (dose máxima de 600 mg), via oral, a cada 12 horas, por 2 dias.
Opção 2 (Alternativa em Dose Única):
Ceftriaxona (injeção intramuscular).
Dose (< 12 anos): 125 mg, IM, dose única.
Dose (≥ 12 anos): 250 mg, IM, dose única.
5. Critérios de Internação e UTI
Internação Hospitalar: Todos os casos suspeitos de Doença Meningocócica devem ser internados.
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Pediátrica:
Choque séptico (refratário a volume ou necessitando de drogas vasoativas).
Insuficiência respiratória (necessidade de ventilação mecânica).
Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8).
Púrpura fulminante ou coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Convulsões de difícil controle ou estado de mal epiléptico.
6. Sinais de Alerta para Retorno (Orientação à Família na Alta)
Após a alta hospitalar, os pais devem ser orientados a retornar imediatamente ao serviço de saúde se a criança apresentar:
[ ] Febre persistente ou recorrente (Temperatura axilar ≥37,8°C).
[ ] Vômitos que não melhoram.
[ ] Dor de cabeça intensa ou que piora.
[ ] Sonolência excessiva ou dificuldade para acordar.
[ ] Irritabilidade extrema e choro inconsolável.
[ ] Aparecimento de convulsões.
[ ] Mudança de comportamento, confusão mental.
[ ] Recusa em se alimentar ou beber líquidos.
[ ] Piora visível do estado geral.
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