Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica Associada à Covid-19

1. Definição e Contexto A Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P), também conhecida internacionalmente como MIS-C (Multisystem Inflammatory Syndrome in Children), é uma condição rara e grave, caracterizada por uma resposta inflamatória exacerbada que afeta múltiplos órgãos e sistemas. Ela está temporalmente associada à infecção pelo SARS-CoV-2, ocorrendo tipicamente de duas a seis semanas após a infecção aguda, mesmo em crianças que foram assintomáticas ou oligossintomáticas. Descrita pela primeira vez em abril de 2020, a SIM-P representa uma complicação pós-infecciosa da COVID-19. Sua apresentação clínica é heterogênea, com sobreposição a outras condições como a Doença de Kawasaki (DK) e a síndrome do choque tóxico. A notificação dos casos suspeitos e confirmados é compulsória no Brasil desde julho de 2020, visando monitorar a epidemiologia e a evolução clínica da síndrome. 2. Fisiopatologia A fisiopatologia da SIM-P não está completamente elucidada, mas a hipótese principal é que se trata de uma desregulação do sistema imunológico desencadeada pela infecção prévia pelo SARS-CoV-2. Acredita-se que seja uma resposta imune tardia e exagerada, e não um efeito direto da replicação viral. Esta resposta hiperinflamatória leva a uma "tempestade de citocinas", com liberação maciça de mediadores pró-inflamatórios, resultando em dano tecidual sistêmico, vasculite e comprometimento de múltiplos órgãos, especialmente o sistema cardiovascular. 3. Fatores de Risco Embora a SIM-P seja rara, alguns fatores parecem estar associados a um maior risco de desenvolvimento da síndrome: Idade: Acomete predominantemente crianças maiores de cinco anos e adolescentes. Etnia: Estudos internacionais sugerem maior incidência em crianças afrodescendentes e hispânicas. Comorbidades: Condições pré-existentes como obesidade, doenças pulmonares crônicas (incluindo asma), doenças cardiovasculares e imunossupressão podem aumentar a suscetibilidade a formas mais graves. 4. Apresentação Clínica O quadro clínico é amplo e multissistêmico. A febre elevada (≥38°C) e persistente (≥3 dias) é um achado universal e critério diagnóstico obrigatório. Manifestações comuns por sistema: Gastrointestinais (muito frequentes): Dor abdominal intensa (pode mimetizar abdome agudo), vômitos e diarreia. Cardiovasculares: Disfunção miocárdica, miocardite, pericardite, arritmias, hipotensão e choque cardiogênico. Anormalidades coronarianas, incluindo dilatações e aneurismas, podem ocorrer. Mucocutâneas: Exantema polimorfo, conjuntivite bilateral não purulenta, eritema e edema de mãos e pés, e inflamação de mucosas (oral, lábios). Neurológicas: Cefaleia, letargia, irritabilidade e, em casos mais graves, estado mental alterado ou convulsões. Hematológicas: Coagulopatia com elevação de D-dímero e risco de eventos tromboembólicos. Respiratórias: Sintomas respiratórios são menos proeminentes que na COVID-19 aguda, mas podem ocorrer, especialmente em casos graves. 5. Diagnóstico O diagnóstico é baseado em critérios clínicos e laboratoriais, após exclusão de outras causas infecciosas e inflamatórias. 5.1. Critérios Diagnósticos (Baseados na OMS/Ministério da Saúde) Para a confirmação de um caso de SIM-P, o paciente deve atender a todos os critérios abaixo: 1. Idade: 0 a 19 anos. 2. Febre: ≥ 38°C por 3 dias ou mais. 3. Marcadores Inflamatórios Elevados: Como Proteína C Reativa (PCR), Velocidade de Hemossedimentação (VHS) ou procalcitonina. 4. Acometimento Multissistêmico: Pelo menos dois dos seguintes sistemas envolvidos: Pele e Mucosas: Exantema, conjuntivite não purulenta ou sinais de inflamação mucocutânea (oral, mãos, pés). Cardiovascular: Hipotensão, choque, disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronarianas (detectadas por ecocardiograma ou elevação de Troponina/NT-proBNP). Hematológico/Coagulação: Evidência de coagulopatia (TP, TTPa, D-dímero elevados). Gastrointestinal: Dor abdominal, diarreia ou vômitos. 5. Exclusão de Outras Causas: Ausência de outra causa infecciosa óbvia para a inflamação, como sepse bacteriana ou síndromes de choque estafilocócico/estreptocócico. 6. Evidência de Infecção por SARS-CoV-2: RT-PCR, teste de antígeno ou sorologia (IgG/IgM) positivos, ou histórico de contato com caso confirmado de COVID-19. 5.2. Exames Complementares Avaliação Laboratorial Inicial: Hemograma completo: Pode mostrar neutrofilia, linfopenia e plaquetopenia. Provas de atividade inflamatória: PCR, VHS, procalcitonina, ferritina (geralmente muito elevados). Marcadores de lesão cardíaca: Troponina I/T e peptídeo natriurético cerebral (BNP/NT-proBNP). Coagulograma: TP, TTPa, fibrinogênio e D-dímero. Função hepática e renal: Transaminases (TGO/TGP), bilirrubinas, ureia e creatinina. Eletrólitos e gasometria venosa/arterial. Pesquisa de SARS-CoV-2: RT-PCR e/ou sorologia. Exames de Imagem: Ecocardiograma: Essencial para avaliar função ventricular, derrame pericárdico e anormalidades nas artérias coronárias. Deve ser realizado na admissão e repetido conforme evolução. Radiografia de tórax: Avaliação de acometimento pulmonar ou cardiomegalia. Ultrassonografia de abdome: Útil no diagnóstico diferencial de dor abdominal. 5.3. Diagnóstico Diferencial É crucial diferenciar a SIM-P de outras condições com apresentações semelhantes: Doença de Kawasaki (DK): A SIM-P ocorre em crianças mais velhas, com inflamação mais intensa e maior frequência de miocardite e sintomas gastrointestinais. Síndrome do Choque Tóxico (Estafilocócico ou Estreptocócico). Sepse bacteriana ou viral. Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM). Apendicite aguda e outras causas de abdome agudo. Outras doenças infecciosas: Dengue, citomegalovírus, Epstein-Barr vírus. 6. Manejo e Tratamento O manejo deve ser realizado em ambiente hospitalar, com suporte de equipe multidisciplinar. Casos graves necessitam de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Medidas de Suporte: Monitoramento contínuo: Sinais vitais, débito urinário e oximetria de pulso. Suporte hemodinâmico: Reposição volêmica cautelosa e uso de drogas vasoativas (ex: noradrenalina, milrinona) em caso de choque. Suporte respiratório: Oxigenoterapia ou ventilação mecânica, se necessário. Antibioticoterapia de amplo espectro: Geralmente iniciada empiricamente (ex: Ceftriaxona) até a exclusão de sepse bacteriana. Terapia Anti-inflamatória e Imunomoduladora: Imunoglobulina Intravenosa (IGIV): Terapia de primeira linha, especialmente em pacientes com características de DK ou disfunção cardíaca. A dose recomendada é de 2 g/kg, administrada em dose única, geralmente em 12 horas. Corticosteroides: Indicados em casos graves, choque, disfunção miocárdica significativa ou falha na resposta à IGIV. Metilprednisolona: Doses de 1-2 mg/kg/dia ou, em casos refratários ou muito graves, pulsoterapia com 10-30 mg/kg/dia por 1 a 3 dias. Após melhora, pode-se realizar a transição para prednisolona oral com desmame gradual. Terapia Antitrombótica: Ácido Acetilsalicílico (AAS): Dose anti-inflamatória (30-50 mg/kg/dia) em pacientes com critérios para DK, até 48h afebril. Dose antiagregante (3-5 mg/kg/dia, máximo de 100 mg/dia) para todos os pacientes com SIM-P, mantida até a normalização do ecocardiograma e dos marcadores inflamatórios (geralmente por 6-8 semanas). Anticoagulação profilática ou terapêutica (ex: Enoxaparina): Considerar em pacientes com alto risco trombótico (disfunção ventricular grave, aneurismas coronarianos gigantes, história de trombose). 7. Complicações As complicações mais temidas estão relacionadas ao sistema cardiovascular e incluem: Choque cardiogênico refratário. Aneurismas de artérias coronárias. Arritmias graves. Eventos tromboembólicos. Insuficiência renal aguda. Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos. 8. Prognóstico e Seguimento Com diagnóstico e tratamento precoces, a maioria dos pacientes tem boa evolução. A taxa de letalidade, embora baixa, é significativa, reforçando a gravidade da síndrome. Seguimento Ambulatorial: Avaliação clínica e laboratorial: Reavaliação em 1-2 semanas e, posteriormente, em 6-8 semanas após a alta, com controle de hemograma e marcadores inflamatórios até a normalização. Acompanhamento cardiológico: É mandatório. O ecocardiograma deve ser repetido entre 1-2 semanas e novamente entre 6-8 semanas após o tratamento inicial para monitorar a função cardíaca e as artérias coronárias. Manutenção do AAS: A suspensão do AAS em dose antiagregante só deve ocorrer após a confirmação de um ecocardiograma normal após 6-8 semanas. 9. Prevenção A prevenção da SIM-P está diretamente ligada à prevenção da infecção por SARS-CoV-2. A vacinação contra a COVID-19 em crianças e adolescentes é a principal medida para reduzir o risco de infecção e, consequentemente, de suas complicações, incluindo a SIM-P. 10. Referências 1. ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA. Recomendações para o manejo da Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica associada à COVID-19 (SIM-P). 2021. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica da COVID-19. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. 3. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C). Acesso em 15 nov. 2025. 4. OLIVEIRA, J. G. et al. Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) temporalmente associada à COVID-19: uma revisão sistemática. Research, Society and Development, v. 10, n. 3, e12310312987, 2021. 5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Departamento Científico de Infectologia. Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P) temporalmente associada à COVID-19. Documento Científico, 2020. 6. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents temporally related to COVID-19. Scientific Brief, 15 May 2020.

1. Orientações Gerais ao Prescritor Hospitalização Mandatória: Todo paciente com suspeita de SIM-P deve ser internado para investigação e monitoramento. Casos com instabilidade hemodinâmica, disfunção miocárdica ou necessidade de suporte avançado devem ser admitidos em UTI Pediátrica. Abordagem Multidisciplinar: O manejo deve ser compartilhado entre pediatria, terapia intensiva, cardiologia, infectologia e reumatologia. Exclusão de Sepse: Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro na admissão e reavaliar sua manutenção após 48-72 horas, com base em culturas e evolução clínica. Monitoramento Contínuo: Avaliar rigorosamente a função cardíaca (clínica, laboratorial e ecocardiográfica), o estado de hidratação e os marcadores inflamatórios. --- 2. Esquemas Terapêuticos 2.1. Terapia de Suporte Inicial (Todos os Pacientes) Hidratação Venosa: Soro Fisiológico 0,9%: Administrar com cautela, especialmente em pacientes com disfunção miocárdica. Em caso de choque, iniciar com alíquotas de 10-20 mL/kg em 30-60 minutos e reavaliar. Antibioticoterapia Empírica: Ceftriaxona: Dose de 80-100 mg/kg/dia, IV, dividida em 12/12h ou 24/24h (dose máxima: 4g/dia). Manter até exclusão de infecção bacteriana. Profilaxia Antitrombótica (Iniciar na Admissão): Ácido Acetilsalicílico (AAS): Dose de 3-5 mg/kg/dia, VO, 1x/dia (dose máxima: 100 mg/dia). 2.2. Terapia Imunomoduladora de Primeira Linha Indicada para todos os pacientes com diagnóstico confirmado de SIM-P. Imunoglobulina Humana Intravenosa (IGIV): Dose: 2 g/kg (baseado no peso ideal). Dose máxima de 100-120g. Administração: Infundir via intravenosa, de forma lenta e contínua, ao longo de 12 a 16 horas. Exemplo de Prescrição: Imunoglobulina Humana 5g, frasco-ampola. Administrar um total de [calcular dose total em gramas] gramas, IV, em bomba de infusão contínua, para correr em 12 horas. Associar Corticoide em Casos Graves (Choque, Disfunção Miocárdica Grave, Falha na IGIV): Metilprednisolona: Dose Moderada/Grave: 1-2 mg/kg/dia, IV, dividida em 12/12h. Pulsoterapia (Choque Refratário/Disfunção Ventricular Grave): 10-30 mg/kg/dia, IV, 1x/dia, por 1 a 3 dias (dose máxima: 1g/dia). Exemplo de Prescrição (Pulsoterapia): Metilprednisolona 500mg, frasco-ampola. Diluir [calcular dose em mg] em Soro Glicosado 5% e infundir IV em 2-3 horas, 1 vez ao dia, por 3 dias. 2.3. Terapia para Pacientes com Critérios de Doença de Kawasaki Ácido Acetilsalicílico (AAS) em Dose Anti-inflamatória: Dose: 30-50 mg/kg/dia, VO, dividida em 6/6h. Duração: Manter até o paciente permanecer afebril por 48-72 horas. Após esse período, reduzir para a dose antiagregante (3-5 mg/kg/dia). --- 3. Monitoramento Essencial Clínico: Sinais vitais (FC, FR, PA, SatO2, Temperatura) a cada 1-4 horas. Balanço hídrico rigoroso. Avaliação de perfusão periférica e sinais de choque. Laboratorial (diário ou a cada 48h, conforme gravidade): Hemograma, PCR, D-dímero. Marcadores cardíacos (Troponina, NT-proBNP). Função renal e hepática. Imagem: Ecocardiograma: Na admissão, repetir em 24-48h se houver instabilidade e, posteriormente, com 1-2 semanas e 6-8 semanas após a alta. --- 4. Sinais de Alerta para Retorno Urgente (Pós-Alta) Orientar a família a retornar imediatamente ao serviço de emergência se a criança apresentar: [ ] Febre persistente ou recorrente (≥38°C). [ ] Dor abdominal intensa ou vômitos que não melhoram. [ ] Aparecimento de manchas vermelhas na pele ou olhos vermelhos. [ ] Inchaço nas mãos ou pés. [ ] Dificuldade para respirar, respiração acelerada ou lábios azulados. [ ] Dor no peito ou palpitações. [ ] Sonolência excessiva, confusão mental ou irritabilidade extrema. [ ] Recusa em aceitar líquidos ou alimentos. --- 5. Critérios de Internação em UTI Pediátrica Choque: Hipotensão arterial (abaixo do percentil 5 para a idade) ou necessidade de drogas vasoativas. Disfunção miocárdica grave: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40% ou piora progressiva. Insuficiência respiratória: Necessidade de oxigênio em alto fluxo ou ventilação não invasiva/invasiva. Arritmias com instabilidade hemodinâmica. Alteração do nível de consciência. Insuficiência renal aguda com necessidade de terapia de substituição renal.