Osteomielite Aguda

1. Definição e Fisiopatologia A Osteomielite Aguda é uma infecção inflamatória do osso, que envolve o córtex, o periósteo e a medula óssea. Em pediatria, a forma mais comum é a osteomielite hematogênica aguda, que ocorre pela disseminação de bactérias através da corrente sanguínea. Fisiopatologia: A infecção tipicamente se aloja na metáfise dos ossos longos (fêmur, tíbia, úmero). Esta região é particularmente vulnerável em crianças devido à sua rica vascularização com capilares de fluxo lento (sinusoides venosos), que facilitam a deposição de bactérias. A infecção desencadeia uma resposta inflamatória intensa, levando à formação de pus, aumento da pressão intraóssea e comprometimento do suprimento sanguíneo. Isso pode resultar em necrose óssea, com a formação de um fragmento de osso desvitalizado chamado sequestro ósseo. O corpo tenta conter a infecção formando uma camada de osso novo ao redor da área, conhecida como invólucro. Se não tratada, a infecção pode se estender para tecidos moles, formar abscessos subperiosteais ou fistulizar para a pele. 2. Etiologia O agente etiológico varia com a idade e as condições clínicas do paciente. Staphylococcus aureus: É o principal agente em todas as faixas etárias, respondendo por até 80% dos casos. A crescente prevalência de cepas resistentes à meticilina (MRSA) impacta a escolha da terapia empírica. **Streptococcus pyogenes (Grupo A) e S. pneumoniae: * Comuns em crianças maiores. Kingella kingae: Um agente cada vez mais reconhecido em crianças menores de 4 anos, frequentemente associado a um quadro clínico mais brando. Neonatos: S. aureus, Streptococcus agalactiae (GBS) e bacilos Gram-negativos (E. coli). Pacientes com Anemia Falciforme: Salmonella sp. é um agente clássico e deve sempre ser considerado. 3. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico é baseado na tríade de suspeita clínica, marcadores inflamatórios e achados de imagem. Manifestações Clínicas: Sintomas Locais: Dor óssea intensa, focal e progressiva é o sintoma cardinal. A criança apresenta recusa em mover o membro afetado (pseudoparalisia) e claudicação. Ao exame, há dor à palpação local (ponto de máxima sensibilidade), edema, calor e eritema sobre a área acometida. Sintomas Sistêmicos: Febre (geralmente alta), irritabilidade, prostração e recusa alimentar. Diagnóstico Laboratorial: Marcadores Inflamatórios: Proteína C Reativa (PCR) e Velocidade de Hemossedimentação (VHS) estão quase sempre elevadas e são excelentes para monitorar a resposta ao tratamento. Hemograma: Pode mostrar leucocitose com desvio à esquerda. Hemoculturas: Devem ser coletadas em todos os casos antes do início dos antibióticos. São positivas em cerca de 50% dos casos e podem identificar o agente causal. Diagnóstico por Imagem: Radiografia Simples: É o exame inicial, mas é insensível na fase aguda. As alterações (reação periosteal, lesões líticas) só se tornam visíveis após 10 a 14 dias. Sua principal função inicial é descartar outros diagnósticos, como fraturas ou tumores. Ressonância Magnética (RM): É o padrão-ouro para o diagnóstico precoce. Possui alta sensibilidade (>95%) para detectar edema da medula óssea nas primeiras 24-48 horas de infecção. Também é excelente para identificar complicações como abscessos subperiosteais ou em partes moles. Ultrassonografia: Útil para detectar coleções líquidas adjacentes ao osso (abscesso subperiosteal) e para guiar a punção aspirativa. Confirmação Microbiológica: A aspiração do osso ou de um abscesso adjacente, guiada por imagem, para cultura e antibiograma é indicada em pacientes gravemente enfermos ou que não respondem à terapia empírica inicial. 4. Manejo e Tratamento A osteomielite é uma emergência ortopédica que requer hospitalização e tratamento agressivo. Antibioticoterapia: É o pilar do tratamento e deve ser iniciada empiricamente assim que as culturas forem coletadas. A escolha inicial deve ter boa cobertura para S. aureus. Primeira Escolha (em áreas com baixa prevalência de MRSA): Uma penicilina resistente à penicilinase (Oxacilina) ou uma cefalosporina de 1ª geração (Cefazolina). Se alta prevalência de MRSA comunitário ou paciente grave: Clindamicina ou Vancomicina devem ser associadas ou usadas como primeira linha. A terapia é iniciada por via endovenosa. A transição para a via oral é possível após melhora clínica e laboratorial (queda da febre e da PCR). Duração Total: O tratamento é prolongado, classicamente de 4 a 6 semanas. Tratamento Cirúrgico: A cirurgia é indicada para drenagem de abscessos subperiosteais ou intraósseos, ou para desbridamento de osso necrótico (sequestro) em casos crônicos. A falha na melhora clínica após 48-72 horas de antibioticoterapia adequada é uma forte indicação para a intervenção cirúrgica. 5. Complicações e Prognóstico Complicações: Se não tratada adequadamente, a osteomielite aguda pode evoluir para osteomielite crônica, artrite séptica (por extensão para a articulação), fraturas patológicas e distúrbios do crescimento do membro afetado. Prognóstico: Com diagnóstico e tratamento precoces e adequados, o prognóstico é excelente, com cura sem sequelas em mais de 90% dos casos. Referências Bibliográficas Peltola, H., & Pääkkönen, M. (2014). Acute osteomyelitis in children. The New England Journal of Medicine, 370(4), 352–360. (Artigo de revisão fundamental do NEJM). Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). (2019). Osteomielite na Infância. Documento Científico. American Academy of Pediatrics. Staphylococcal Infections. In: Red Book: 2024 Report of the Committee on Infectious Diseases (33rd ed.). Krogstad, P. (2023). Hematogenous osteomyelitis in children: Evaluation and diagnosis. In UpToDate. Saavedra-Lozano, J., et al. (2008). Changing trends in acute osteomyelitis in children: impact of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections. Journal of Pediatric Orthopaedics, 28(5), 569–575. Copley, L. A., et al. (2013). The impact of evidence-based clinical practice guidelines applied by a multidisciplinary team for the care of children with osteomyelitis. The Journal of Bone and Joint Surgery. American volume, 95*(8), 686–693.

1. Orientações Gerais ao Prescritor A osteomielite aguda é uma emergência ortopédica e infecciosa. A hospitalização para antibioticoterapia endovenosa é mandatória. A escolha do antibiótico empírico deve considerar a faixa etária e a prevalência local de MRSA. A analgesia adequada é um componente crucial do tratamento. O tratamento é prolongado (4-6 semanas) e a transição da via IV para a oral depende de critérios clínicos e laboratoriais. 2. Prescrição de Admissão e Investigação Inicial 1. Admitir em Unidade de Internação Pediátrica. 2. Manter em repouso no leito com imobilização do membro afetado em posição funcional e confortável. 3. Manter em jejum (NPO) até avaliação da necessidade de abordagem cirúrgica. 4. Obter acesso venoso periférico. 5. Coletar exames de urgência: 2 amostras de Hemocultura de sítios diferentes, Hemograma completo, VHS e PCR. 6. Solicitar exames de imagem: Radiografia do membro afetado e, se disponível, Ressonância Magnética com contraste da região acometida. 7. Solicitar avaliação da Ortopedia Pediátrica. 3. Prescrição de Antibioticoterapia Empírica Endovenosa Crianças > 3 meses (em locais com baixa prevalência de MRSA) Prescrição (Primeira Escolha): 1. Oxacilina 150 a 200 mg/kg/dia, IV, dividida de 6 em 6 horas. Prescrição (Alternativa): 1. Cefazolina 100 a 150 mg/kg/dia, IV, dividida de 8 em 8 horas. Crianças > 3 meses (em locais com alta prevalência de MRSA ou paciente grave/séptico) Prescrição (Primeira Escolha): 1. Clindamicina 40 mg/kg/dia, IV, dividida de 8 em 8 horas. Prescrição (Alternativa ou se Clindamicina não for opção): 1. Vancomicina 60 mg/kg/dia, IV, dividida de 6 em 6 horas. Prescrever monitoramento de nível sérico para manter vale entre 10-15 mcg/mL. Neonatos (< 3 meses) Prescrição: 1. Oxacilina na dose para a idade. 2. Associar: Cefotaxima 150 mg/kg/dia, IV, dividida de 8 em 8 horas. 4. Prescrição para Controle da Dor 1. Dipirona 20 mg/kg/dose, IV, a cada 6 horas, de forma regrada nas primeiras 48h. 2. Se dor intensa e refratária, prescrever Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg/dose, IV, a cada 4 horas, conforme necessidade. 5. Critérios e Prescrição para Transição para Terapia Oral Critérios: Paciente com melhora clínica significativa, afebril há pelo menos 48-72 horas, com queda acentuada da PCR e capaz de tolerar medicação oral. Prescrição (após 1-3 semanas de terapia IV, dependendo da gravidade): 1. Suspender antibioticoterapia endovenosa. 2. Prescrever antibiótico oral com boa biodisponibilidade, guiado pelo antibiograma, se disponível. * Opções comuns: Clindamicina (30 mg/kg/dia), Cefalexina (100-150 mg/kg/dia), Linezolida (30 mg/kg/dia). 3. Manter a terapia oral para completar um tempo total de tratamento de 4 a 6 semanas (IV + VO). 6. Orientações de Alta e Seguimento 1. Agendar retorno com o Ortopedista Pediátrico em 1 semana após a alta. 2. Manter o membro em repouso relativo, com carga parcial progressiva conforme orientação. 3. Orientar a família sobre a importância de completar todo o ciclo de antibióticos. 4. Fornecer receita para analgesia, se necessário. 5. Agendar coleta de PCR e VHS semanalmente até a normalização.