Impetigo

1. Definição e Contexto Clínico O impetigo é uma infecção bacteriana superficial e contagiosa da epiderme, sendo uma das piodermites mais comuns na prática clínica, especialmente em crianças de 2 a 5 anos. Apresenta-se clinicamente sob duas formas principais: não bolhoso (crostoso), o mais frequente, e bolhoso. Sua relevância reside na alta transmissibilidade e no potencial de complicações, como a glomerulonefrite pós-estreptocócica. 2. Fisiopatologia A infecção inicia-se pela inoculação bacteriana em áreas de solução de continuidade da pele, como pequenos traumas, cortes, picadas de inseto ou dermatoses pré-existentes (ex: dermatite atópica). No impetigo bolhoso, cepas de Staphylococcus aureus produtoras de toxinas esfoliativas (A e B) clivam a desmogleína 1, uma proteína de adesão dos queratinócitos na camada granulosa, resultando na formação de bolhas flácidas e superficiais. O impetigo não bolhoso envolve uma resposta inflamatória local à invasão bacteriana, levando à formação de vesículas ou pústulas que rapidamente se rompem e formam as características crostas melicéricas. 3. Etiologia e Fatores de Risco Os principais agentes etiológicos são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A), frequentemente em coinfecção. O S. aureus é a causa predominante do impetigo bolhoso e de muitos casos do não bolhoso. Fatores de Risco: Faixa etária pediátrica (2 a 5 anos). Ambientes quentes e úmidos. Más condições de higiene e aglomeração. Lesões de pele pré-existentes (ex: escabiose, dermatite atópica, varicela). Contato direto com indivíduos infectados. 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico Manifestações Clínicas O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na morfologia das lesões. Impetigo não bolhoso (crostoso): Forma mais comum (cerca de 70% dos casos). Inicia-se com pequenas pápulas ou vesículas que evoluem para pústulas, rompendo-se e formando crostas espessas de cor amarelada, classicamente descritas como "melicéricas" (cor de mel). As lesões são frequentemente encontradas na face (perioral e perinasal) e extremidades. Prurido é comum, e a auto-inoculação leva a lesões satélites. Impetigo bolhoso: Caracteriza-se por bolhas flácidas, superficiais, com conteúdo inicialmente claro que se torna turvo. As bolhas se rompem facilmente, deixando uma base eritematosa úmida e um colarete descamativo periférico. Geralmente, não há eritema circunjacente significativo. Ectima: É uma forma ulcerada e mais profunda de impetigo, que se estende até a derme. Apresenta-se como úlceras "em saca-bocado" com crostas aderentes e acinzentadas, que ao serem removidas revelam uma base purulenta. Deixa cicatriz residual. Exame Físico A avaliação deve focar na caracterização das lesões cutâneas, sua distribuição e extensão. É importante a palpação de cadeias linfonodais regionais, que podem estar aumentadas (linfadenopatia satélite), especialmente no impetigo não bolhoso. Sinais sistêmicos como febre são incomuns, mas podem ocorrer em casos mais extensos. Avaliação de Gravidade A gravidade é determinada pela extensão das lesões e pela presença de sinais sistêmicos. Leve a Moderado: Lesões localizadas (poucas lesões ou em uma única área anatômica), sem sinais sistêmicos. Grave: Lesões numerosas ou disseminadas, ectima, presença de febre ou outros sinais sistêmicos, ou falha na resposta à terapia tópica. Diagnóstico Diferencial Herpes simples (lesões vesiculares agrupadas sobre base eritematosa) Dermatite de contato aguda (vesículas e prurido intenso) Tinea corporis (lesões anulares com bordas ativas) Penfigoide bolhoso (bolhas tensas, geralmente em idosos) Escabiose (lesões papulares, escoriadas, com prurido noturno intenso) 5. Exames Complementares Laboratoriais Geralmente não são necessários para o diagnóstico. A cultura de material das lesões com antibiograma pode ser indicada em casos de falha terapêutica, infecções recorrentes ou suspeita de S. aureus resistente à meticilina (MRSA). Em quadros com suspeita de complicação renal, podem ser solicitados ureia, creatinina, urinálise e dosagem de complemento (C3). Imagem Exames de imagem não são indicados para o diagnóstico de impetigo não complicado. 6. Manejo e Tratamento O tratamento visa erradicar a infecção, prevenir a transmissão e reduzir o risco de complicações. A remoção suave das crostas com água morna e sabão antisséptico auxilia na penetração da medicação tópica. Terapia Tópica: É a primeira linha para impetigo localizado e não complicado. Mupirocina 2% pomada: Aplicar 2 a 3 vezes ao dia por 5 a 7 dias. É eficaz contra S. aureus (incluindo alguns MRSA) e S. pyogenes. Retapamulina 1% pomada: Aplicar 2 vezes ao dia por 5 dias. Ácido fusídico 2% creme/pomada: Aplicar 2 a 3 vezes ao dia. Terapia Sistêmica: Indicada para lesões extensas, múltiplas, impetigo bolhoso disseminado, ectima, presença de sinais sistêmicos (febre), ou falha do tratamento tópico. A duração do tratamento é geralmente de 7 dias. Cefalexina: 25-50 mg/kg/dia (crianças) divididos a cada 6-8 horas ou 250-500 mg (adultos) a cada 6 horas. É a primeira escolha. Amoxicilina-clavulanato: Alternativa eficaz. Em caso de suspeita de MRSA, considerar sulfametoxazol-trimetoprima ou clindamicina, guiado por cultura e antibiograma se possível. 7. Complicações Embora raras, as complicações podem ser graves. Celulite ou erisipela. Linfangite. Escarlatina (se causado por cepa de S. pyogenes produtora de toxina eritrogênica). Síndrome da pele escaldada estafilocócica (no impetigo bolhoso). Glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNDA): Complicação não supurativa que ocorre 2 a 6 semanas após a infecção cutânea por cepas nefritogênicas de S. pyogenes. O tratamento antibiótico do impetigo não previne a GNDA. Febre Reumática: rara após piodermites, mais associada à faringite. 8. Prognóstico e Seguimento O prognóstico é excelente com tratamento adequado, com cura completa das lesões. O impetigo não bolhoso e o bolhoso geralmente não deixam cicatrizes, ao contrário do ectima. O seguimento clínico é suficiente para a maioria dos casos. Pacientes com GNDA necessitam de acompanhamento nefrológico para monitoramento da função renal e pressão arterial. 9. Prevenção A prevenção é fundamental para controlar a disseminação. Higiene rigorosa das mãos. Manter as unhas curtas e limpas. Limpeza adequada de quaisquer ferimentos na pele. Isolamento de contato: a criança infectada deve ser afastada da escola/creche por 24-48 horas após o início do antibiótico. Não compartilhar toalhas, roupas de cama e objetos de uso pessoal. Referências HARTMAN-ADAM, H. et al. Impetigo: diagnosis and treatment. American Family Physician, v. 90, n. 4, p. 229-235, 2014. KONING, S. et al. Interventions for impetigo. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 1, CD003261, 2012. NASSAR, G. Y.; PEREIRA, P. L.; OLIVEIRA, C. A. S. Impetigo. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 4. ed. Barueri: Manole, 2017. p. 845-848. STEVENS, D. L. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, v. 59, n. 2, p. e10-e52, 2014. TELESSAÚDERS-UFRGS. Qual o tratamento para impetigo? Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 2020. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/qual-o-tratamento-para-impetigo/. WALKER, R. C.; BRUNTON, S. Impetigo. BMJ Best Practice, 2023.

1. Orientações Gerais ao Prescritor O manejo do impetigo é primariamente antimicrobiano. A escolha entre terapia tópica e sistêmica depende da extensão e da forma clínica da doença. A meta terapêutica é a erradicação bacteriana para acelerar a cura, reduzir a transmissão e prevenir complicações. A educação familiar sobre higiene e contágio é um pilar do tratamento. 2. Prescrição para Avaliação Inicial / Manejo Ambulatorial A maioria dos casos é manejada em ambiente domiciliar. A hospitalização é rara. Antes de iniciar a terapia, a coleta de cultura de secreção da lesão é reservada para casos refratários ou suspeita de MRSA. Medidas Gerais e Cuidados Locais 1. Limpeza suave das lesões com água morna e sabonete antisséptico (ex: clorexidina degermante 2%) 2 a 3 vezes ao dia. 2. Remover delicadamente as crostas para permitir a penetração da medicação tópica. Não forçar a remoção. 3. Manter as unhas do paciente curtas e limpas para evitar auto-inoculação. 4. Afastamento da escola ou creche por 24 a 48 horas após o início do tratamento antibiótico eficaz. 3. Esquemas Terapêuticos Cenário 1: Impetigo Localizado (Não Bolhoso ou Bolhoso com Poucas Lesões) - Primeira Linha Prescrição (Tópica): 1. Mupirocina pomada 2%. Aplicar uma fina camada sobre as lesões, 3 vezes ao dia, por 5 a 7 dias. OU 2. Retapamulina pomada 1%. Aplicar uma fina camada sobre as lesões, 2 vezes ao dia, por 5 dias. OU 3. Ácido Fusídico creme/pomada 2%. Aplicar uma fina camada sobre as lesões, 3 vezes ao dia, por 7 dias. Cenário 2: Impetigo Extenso, Múltiplas Lesões, Ectima ou Falha Tópica - Primeira Linha Prescrição (Sistêmica Pediátrica): 1. Cefalexina suspensão oral 250mg/5mL. Prescrever na dose de 40 mg/kg/dia, por via oral, dividida em 3 ou 4 tomadas (a cada 6 ou 8 horas), por 7 dias. Exemplo para criança de 15 kg: 15 kg 40 mg/kg = 600 mg/dia. Dividido a cada 8h = 200 mg/dose = 4 mL por dose. Prescrição (Sistêmica Adulto): 1. Cefalexina cápsulas 500 mg. Prescrever 1 cápsula, por via oral, a cada 6 horas (4 vezes ao dia), por 7 dias. Cenário 3: Alergia a Beta-lactâmicos ou Suspeita de MRSA Comunitário Prescrição (Sistêmica Pediátrica - Alergia não anafilática a penicilinas): 1. Clindamicina suspensão oral 75mg/5mL. Prescrever na dose de 20 mg/kg/dia, por via oral, dividida em 3 tomadas (a cada 8 horas), por 7 dias. Prescrição (Sistêmica Adulto - Alergia): 1. Clindamicina cápsulas 300 mg. Prescrever 1 cápsula, por via oral, a cada 8 horas, por 7 dias. Prescrição (Suspeita de MRSA - guiado por epidemiologia local ou cultura): 1. Sulfametoxazol + Trimetoprima suspensão oral 200mg+40mg/5mL. Prescrever na dose de 8-10 mg/kg/dia de Trimetoprima, por via oral, dividida em 2 tomadas (a cada 12 horas), por 7 dias. 4. Monitoramento da Terapia Clínico: Reavaliar o paciente em 48-72 horas. Espera-se a interrupção do surgimento de novas lesões e o início da cicatrização das lesões existentes. A ausência de melhora deve levar à reconsideração do diagnóstico ou da terapia (possível resistência bacteriana). Laboratorial: Não é necessário monitoramento laboratorial em casos não complicados. 5. Manejo de Efeitos Adversos/Complicações Diarreia associada a antibióticos: Orientar hidratação e, se persistente ou grave, considerar a troca do antimicrobiano. Reações cutâneas: Suspender o fármaco em caso de urticária ou outras reações de hipersensibilidade. Sinais de Celulite: Se houver desenvolvimento de eritema, calor e edema com bordas mal definidas ao redor das lesões, o tratamento sistêmico é mandatório. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito: 1. Sobre a Doença: O impetigo é uma infecção de pele causada por bactérias, muito comum e contagiosa, mas que se cura completamente com o tratamento correto. 2. Contágio e Cuidados em Casa: Lavar bem as mãos antes e depois de cuidar das feridas. Não compartilhar toalhas, roupas de cama, roupas ou brinquedos até a cura. Lavar esses itens com água quente. Manter as feridas cobertas com um curativo leve (gaze) para evitar que a criança coce e espalhe a infecção. A criança pode retornar à escola/creche 24 a 48 horas após o início do antibiótico, desde que as lesões possam ser mantidas cobertas. 3. Sinais de Alerta para Retorno Imediato ao Pronto-Socorro: Febre alta ou que não melhora. Aumento rápido da vermelhidão, inchaço ou dor ao redor da ferida. Mal-estar geral, prostração ou irritabilidade intensa. Vômitos ou recusa em beber líquidos. Urina com coloração escura (tipo "Coca-Cola") ou inchaço no rosto e pernas, mesmo semanas após a melhora da pele (pode indicar complicação renal). 4. Retorno Programado: Retornar para reavaliação se não houver melhora das lesões em 3 dias ou em caso de piora a qualquer momento. 7. Critérios para Hospitalização Sinais de infecção sistêmica (sepse). Celulite extensa ou abscesso associado. Imunossupressão grave. Falha no tratamento ambulatorial com necessidade de antibioticoterapia intravenosa. Desenvolvimento de complicações como a síndrome da pele escaldada estafilocócica.