Celulite Periorbitária
Resumo
RESUMO RÁPIDO: CELULITE PERIORBITÁRIA PEDIÁTRICA
1. DEFINIÇÃO E CONTEXTO
Infecção da pálpebra e tecidos moles anteriores ao septo orbitário.
Predominantemente pediátrica.
CRUCIAL: Diferenciar da Celulite Orbitária (pós-septal), que é uma emergência oftalmológica com risco de perda visual e complicações graves.
2. ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Agentes Comuns: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae.
Mecanismos: Extensão de infecção adjacente (rinossinusite, dacriocistite), trauma local (picadas, abrasões), disseminação hematogênica (menos comum).
Fatores de Risco: Idade < 10 anos, IVAS/rinossinusite recente, trauma facial, conjuntivite, dacriocistite.
3. APRESENTAÇÃO CLÍNICA E SINAIS DE ALARME
Celulite Periorbitária (Pré-septal):
Edema e eritema palpebral unilateral.
Dor à palpação da pálpebra, calor local.
Febre pode estar presente.
IMPORTANTE: Globo ocular normal (sem proptose, motilidade ocular normal e indolor, acuidade visual normal).
SINAIS DE ALARME (SUGEREM CELULITE ORBITÁRIA - PÓS-SEPTAL):
Proptose (olho deslocado para frente).
Dor à movimentação ocular.
Oftalmoplegia (limitação da motilidade ocular).
Redução da acuidade visual ou alteração na visão de cores.
Diplopia (visão dupla).
Defeito pupilar aferente relativo.
4. DIAGNÓSTICO
Primariamente Clínico: Anamnese e exame físico detalhado, focando na exclusão de celulite orbitária.
Exames de Imagem (TC de órbitas e seios paranasais com contraste):
Indicações CRÍTICAS:
Qualquer sinal de alarme para celulite orbitária.
Edema palpebral tão intenso que impede avaliação do globo ocular.
Ausência de melhora clínica após 24-48h de ATB.
Crianças muito jovens (< 1 ano) ou imunocomprometidas.
Suspeita de abscesso.
Hemoculturas: Raramente positivas, reservar para toxemia, lactentes jovens ou imunocomprometidos.
5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CHAVE
| Característica | Celulite Periorbitária (Pré-septal) | Celulite Orbitária (Pós-septal) |
| :--- | :--- | :--- |
| Proptose | Ausente | Presente |
| Motilidade Ocular | Normal e indolor | Limitada e dolorosa |
| Acuidade Visual | Normal | Pode estar reduzida |
| Conduta | Ambulatorial (casos leves) ou hospitalar | Sempre hospitalar (emergência) |
6. MANEJO E TRATAMENTO
6.1. CRITÉRIOS DE HOSPITALIZAÇÃO (Internar se presente qualquer um):
Idade < 1 ano.
Sinais de toxemia ou sepse.
Qualquer suspeita clínica de celulite orbitária (proptose, dor/limitação ocular, baixa visão).
Incapacidade de tolerar medicação oral (vômitos persistentes).
Falha no tratamento ambulatorial após 24-48h.
Imunocomprometimento.
6.2. TRATAMENTO AMBULATORIAL (Crianças > 1 ano, leves, sem sinais de alarme)
Primeira Linha:
Amoxicilina-clavulanato: 50-90 mg/kg/dia (base amoxicilina), VO, 8/8h.
Duração: 7-10 dias.
Alternativa (Alergia não-grave a penicilinas):
Cefuroxima: 30 mg/kg/dia, VO, 12/12h.
Duração: 7-10 dias.
Alternativa (Suspeita de MRSA ou alergia grave):
Clindamicina: 30-40 mg/kg/dia, VO, 6/6h ou 8/8h.
Duração: 7-10 dias.
Reavaliação OBRIGATÓRIA: Em 24-48 horas.
6.3. TRATAMENTO HOSPITALAR (EV)
Primeira Linha (sem suspeita de MRSA):
Ceftriaxona: 80-100 mg/kg/dia, EV, 1x/dia (ou 12/12h em graves).
OU Ampicilina-sulbactam: 150-200 mg/kg/dia, EV, 6/6h.
Cobertura para MRSA (quadros graves, trauma penetrante, falha):
Associar Clindamicina: 40 mg/kg/dia, EV, 6/6h ou 8/8h.
OU Vancomicina: 40-60 mg/kg/dia, EV, 6/6h ou 8/8h (monitorar níveis).
Duração Total (EV + VO): 10-14 dias.
Transição para VO: Afebril por 24-48h e melhora clínica significativa.
Avaliação Multidisciplinar: Oftalmologia e Otorrinolaringologia em casos hospitalares ou desfavoráveis.
7. COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
Principal Complicação: Progressão para celulite orbitária.
Complicações da Celulite Orbitária: Abscesso orbitário, trombose do seio cavernoso, meningite, perda de visão.
Prognóstico: Excelente com diagnóstico e tratamento precoces.
8. MONITORAMENTO E SINAIS DE ALERTA PARA RETORNO IMEDIATO
Orientar a família a procurar atendimento se:
Piora da dor ou dor ao movimentar os olhos.
Inchaço progressivo que "empurra" o olho para frente (proptose).
Visão dupla ou embaçada.
Piora do estado geral: prostração, sonolência excessiva, irritabilidade.
Febre persistente após 48h de antibiótico.
Vômitos que impeçam uso da medicação oral.
Categoria
Infecciosas e Exantemáticas > Odontogênicas e ORL > Celulite Periorbitária
Conduta Completa
1. Definição e Contexto
A celulite periorbitária, também conhecida como pré-septal, é uma infecção da pálpebra e dos tecidos moles anteriores ao septo orbitário. É uma condição predominantemente pediátrica, sendo mais comum que a celulite orbitária (pós-septal).
A diferenciação clínica entre as duas é crucial, pois a celulite orbitária representa uma emergência oftalmológica com risco de perda visual e complicações intracranianas graves. A celulite periorbitária, quando diagnosticada e tratada adequadamente, geralmente tem um prognóstico excelente.
2. Fisiopatologia
A infecção geralmente resulta da disseminação de focos adjacentes ou de inoculação direta. Os principais mecanismos incluem:
Extensão de infecção adjacente: Rinossinusite (especialmente etmoidal) é uma causa comum, além de dacriocistite ou infecções dentárias.
Trauma local: Lesões cutâneas como abrasões, lacerações ou picadas de inseto podem servir como porta de entrada para bactérias.
Disseminação hematogênica: É uma via menos comum, geralmente associada a infecções de vias aéreas superiores.
Os agentes etiológicos mais comuns são Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. Streptococcus pneumoniae também é frequente, especialmente em casos secundários à sinusite. A incidência de Haemophilus influenzae tipo b diminuiu drasticamente com a vacinação universal.
3. Fatores de Risco
Idade inferior a 10 anos
Infecção de vias aéreas superiores ou rinossinusite recente
Trauma facial ou periorbitário (incluindo picadas de inseto)
Conjuntivite bacteriana
Dacriocistite
Hordéolo ou calázio
Imunossupressão
4. Apresentação Clínica
O quadro clínico da celulite periorbitária caracteriza-se por sinais inflamatórios restritos à pálpebra, sem envolvimento do globo ocular.
Edema e eritema palpebral unilateral
Dor à palpação da pálpebra
Calor local
Pode haver febre, embora sua presença ou ausência não diferencie de forma confiável a celulite periorbitária da orbitária.
Sinais de exclusão (indicam provável celulite orbitária):
Proptose (deslocamento anterior do globo ocular)
Dor à movimentação ocular
Oftalmoplegia (limitação da motilidade ocular extrínseca)
Redução da acuidade visual ou alteração na visão de cores
Diplopia
Defeito pupilar aferente relativo
5. Diagnóstico
O diagnóstico é primariamente clínico, baseado na anamnese e no exame físico detalhado. A avaliação deve focar na diferenciação entre a forma pré-septal e a pós-septal.
5.1. Exames Complementares
Exames laboratoriais:
Hemograma completo e Proteína C Reativa (PCR) podem mostrar alterações infecciosas (leucocitose, elevação da PCR), mas não são mandatórios em casos leves e de manejo ambulatorial.
Hemoculturas são raramente positivas (<5%) e devem ser reservadas para pacientes com sinais de toxemia, lactentes jovens ou imunocomprometidos.
Exames de Imagem:
Tomografia Computadorizada (TC) de órbitas e seios paranasais com contraste é o exame de escolha para diferenciar celulite periorbitária de orbitária e avaliar complicações.
Indicações para TC:
Presença de qualquer sinal de alarme para celulite orbitária (proptose, dor à movimentação ocular, oftalmoplegia, baixa acuidade visual).
Edema palpebral tão intenso que impede a avaliação completa do globo ocular.
Ausência de melhora clínica após 24-48 horas de antibioticoterapia adequada.
Crianças muito jovens (neonatos e lactentes) nas quais o exame físico é pouco confiável.
Suspeita de complicações como abscesso subperiosteal ou orbitário.
5.2. Diagnóstico Diferencial
| Característica | Celulite Periorbitária (Pré-septal) | Celulite Orbitária (Pós-septal) |
| :--- | :--- | :--- |
| Localização | Infecção anterior ao septo orbitário | Infecção posterior ao septo orbitário |
| Edema/Eritema | Palpebral, pode ser intenso | Palpebral, frequentemente associado a quemose |
| Proptose | Ausente | Presente (pode ser sutil) |
| Motilidade Ocular | Normal e indolor | Limitada e dolorosa |
| Acuidade Visual | Normal | Pode estar reduzida |
| Dor | Localizada na pálpebra | Dor profunda, que piora com movimento dos olhos |
| Sinais Sistêmicos | Febre pode estar presente | Febre e toxemia são mais comuns e intensas |
| Conduta | Ambulatorial (casos leves) ou hospitalar | Sempre hospitalar (emergência) |
Outros diagnósticos diferenciais incluem: conjuntivite alérgica grave, angioedema, dacriocistite, hordéolo, trauma, tumores orbitários (rabdomiossarcoma, neuroblastoma) e doenças inflamatórias (pseudotumor orbitário).
6. Manejo e Tratamento
A decisão entre tratamento ambulatorial e hospitalar é fundamental.
6.1. Critérios de Hospitalização
Idade < 1 ano
Sinais de toxemia ou sepse (prostração, hipotensão, taquicardia)
Qualquer suspeita clínica de celulite orbitária (proptose, dor à movimentação ocular, etc.)
Incapacidade de tolerar medicação oral (vômitos persistentes)
Falha no tratamento ambulatorial após 24-48 horas
Imunocomprometimento
Falta de confiabilidade no seguimento ambulatorial
6.2. Tratamento Ambulatorial
Indicado para crianças > 1 ano, com quadro clínico leve, sem sinais de toxemia e com diagnóstico claro de celulite periorbitária.
Primeira linha: Amoxicilina-clavulanato na dose de 50-90 mg/kg/dia (baseado na amoxicilina), via oral, dividida em 2-3 doses, por 7 a 10 dias.
Alternativas (alergia não-grave a penicilinas): Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração.
Alternativas (suspeita de MRSA ou alergia grave): Clindamicina (30-40 mg/kg/dia, VO, 6/6h) ou Sulfametoxazol-trimetoprima (8-12 mg/kg/dia de TMP, VO, 12/12h) associado a Amoxicilina ou Cefalexina.
Reavaliação: O paciente deve ser reavaliado em 24-48 horas. A ausência de melhora indica necessidade de internação e/ou reavaliação diagnóstica.
6.3. Tratamento Hospitalar
Antibioticoterapia Endovenosa (EV):
Primeira linha (sem suspeita de MRSA): Ampicilina-sulbactam (150-200 mg/kg/dia, EV, 6/6h) ou Ceftriaxona (50-100 mg/kg/dia, EV, 12/12h ou 24/24h).
Cobertura para MRSA (quadros graves, trauma penetrante, falha terapêutica): Associar Clindamicina (40 mg/kg/dia, EV, 6/6h ou 8/8h) ou Vancomicina (40-60 mg/kg/dia, EV, 6/6h ou 8/8h).
Transição para via oral: A troca para antibioticoterapia oral pode ser considerada quando o paciente estiver afebril por 24-48h e com melhora significativa do edema e eritema. A duração total do tratamento (EV + VO) é geralmente de 10 a 14 dias.
Avaliação Multidisciplinar: Em casos hospitalares, especialmente se houver dúvida diagnóstica ou evolução desfavorável, a avaliação da Oftalmologia e Otorrinolaringologia é recomendada.
7. Complicações
A principal complicação da celulite periorbitária é a progressão para celulite orbitária. As complicações da celulite orbitária são graves e incluem:
Abscesso subperiosteal ou orbitário
Trombose do seio cavernoso
Meningite ou abscesso cerebral
Perda de visão permanente por neurite óptica ou isquemia
8. Prognóstico e Seguimento
O prognóstico da celulite periorbitária é excelente com diagnóstico precoce e tratamento adequado. Pacientes tratados ambulatorialmente devem retornar para reavaliação em 24-48 horas. Após a alta hospitalar, o seguimento ambulatorial em 1 a 2 semanas é recomendado para garantir a resolução completa do quadro.
9. Prevenção
Manejo adequado de lesões e traumas na face.
Tratamento precoce de infecções como sinusite, conjuntivite e dacriocistite.
Vacinação em dia, especialmente contra S. pneumoniae e H. influenzae tipo b, que reduziu a incidência de celulites por esses agentes.
10. Referências
1. Celulite periorbital x orbital: conceitos e condutas que fazem toda a diferença - Medway.
2. Celulites orbital e pré-septal - Distúrbios oftalmológicos - Manuais MSD edição para profissionais.
3. Celulite orbitária | Pedipedia - Enciclopédia Online.
4. Pre-Septal and Orbital Cellulitis - Paediatric Pathways.
5. Improving Antibiotic Use in Pediatric Preseptal Cellulitis Using a Clinical Practice Guideline. (2024).
6. CELULITE PERIORBITÁRIA EM CRIANÇA: REVISÃO DE LITERATURA. (2023).
7. Preseptal and Orbital Cellulitis - Children's Minnesota.
8. Pediatric Skin & Soft Tissue Infections (SSTI) Clinical Pathway - Johns Hopkins Medicine. (2023).
9. Celulite Periobitária e Orbitária. - YouTube. (2020).
10. Preseptal and Orbital Cellulitis in Children Clinical Guideline - rcht.nhs.uk. (2024).
11. Celulite Periorbitária Em Criança - Trabalhos Científicos.
12. CELULITE – SBOP – Área do Paciente - Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica.
Tratamento
1. Orientações ao Prescritor
A escolha da abordagem terapêutica (ambulatorial vs. hospitalar) é a decisão mais crítica no manejo da celulite periorbitária. A principal prioridade é excluir o envolvimento orbital (pós-septal).
Avaliação mandátoria: Verifique ativamente a motilidade ocular, a presença de dor a essa movimentação, proptose e alterações visuais. Um edema intenso que impede a avaliação completa do olho é um critério para investigação hospitalar.
Limiar para internação: Seja conservador. Na dúvida, especialmente em lactentes jovens (< 1 ano) ou crianças com aparência toxemiada, a internação para antibioticoterapia endovenosa e observação é a conduta mais segura.
Cobertura antibiótica: A terapia empírica deve cobrir os patógenos mais comuns (S. aureus, S. pyogenes, S. pneumoniae). Considere cobertura para MRSA em casos graves, falha terapêutica ou fatores de risco epidemiológicos.
Reavaliação: Pacientes em tratamento ambulatorial devem ser rigorosamente orientados a retornar em 24 horas ou antes se houver qualquer sinal de piora.
2. Esquemas Terapêuticos Ambulatoriais (Casos Leves)
Indicação: Crianças > 1 ano, clinicamente estáveis, sem sinais de toxemia, com diagnóstico claro de celulite periorbitária e com garantia de seguimento.
Opção 1 (Primeira Linha)
Amoxicilina + Clavulanato suspensão oral (250+62,5mg/5mL ou 400+57mg/5mL)
Dose: 50 mg/kg/dia (calculado pela amoxicilina), dividida em 8/8h. Em áreas com alta prevalência de pneumococo resistente, considerar doses de 80-90 mg/kg/dia.
Duração: 7 a 10 dias.
Opção 2 (Alergia não-anafilática a Penicilina ou Falha na Primeira Linha)
Cefuroxima suspensão oral (250mg/5mL)
Dose: 30 mg/kg/dia, dividida em 12/12h.
Duração: 7 a 10 dias.
Opção 3 (Suspeita de MRSA ou Alergia Grave a Beta-lactâmicos)
Clindamicina solução oral (75mg/5mL)
Dose: 30-40 mg/kg/dia, dividida em 6/6h ou 8/8h.
Duração: 7 a 10 dias.
3. Esquemas Terapêuticos Hospitalares (EV)
Indicação: Critérios de hospitalização preenchidos (ver Bloco 1).
Opção 1 (Primeira Linha)
Ceftriaxona frasco-ampola (500mg ou 1g)
Dose: 80-100 mg/kg/dia, EV, dose única diária (ou dividida 12/12h em casos graves).
Associar Clindamicina (40 mg/kg/dia, EV, 6/6h ou 8/8h) se houver suspeita de anaeróbios (origem dentária/sinusal) ou para cobertura de S. aureus.
Opção 2
Ampicilina + Sulbactam frasco-ampola
Dose: 150-200 mg/kg/dia (calculado pela ampicilina), EV, dividida em 6/6h.
Opção 3 (Suspeita de MRSA ou Infecção Grave)
Vancomicina frasco-ampola (500mg)
Dose: 40-60 mg/kg/dia, EV, dividida em 6/6h ou 8/8h (requer monitoramento de nível sérico).
Associar Ceftriaxona para cobertura de outros patógenos.
4. Monitoramento e Sinais de Alerta para Retorno
Monitoramento Clínico:
[ ] Avaliar diariamente a extensão do edema e eritema (marcar as bordas pode ser útil).
[ ] Verificar temperatura a cada 4-6 horas.
[ ] Reavaliar diariamente a motilidade ocular, acuidade visual e presença de proptose.
Sinais de Alerta (Orientar a família a procurar atendimento imediato):
[ ] Piora da dor ou surgimento de dor ao movimentar os olhos.
[ ] Inchaço progressivo que "empurra" o olho para frente (proptose).
[ ] Visão dupla ou embaçada.
[ ] Piora do estado geral: prostração, sonolência excessiva, irritabilidade, recusa alimentar.
[ ] Febre persistente (≥37,8°C) após 48h do início do antibiótico.
[ ] Vômitos que impeçam o uso da medicação oral.
5. Critérios de Hospitalização (Checklist)
[ ] Idade < 1 ano
[ ] Aparência toxemiada ou sinais de sepse
[ ] Proptose (olho saltado)
[ ] Dor com a movimentação ocular
[ ] Limitação da movimentação ocular (oftalmoplegia)
[ ] Redução da acuidade visual ou visão dupla
[ ] Falha na resposta ao tratamento oral após 24-48h
[ ] Vômitos persistentes / Intolerância à medicação oral
[ ] Paciente imunocomprometido
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