Otite Externa Aguda Difusa
Resumo
Otite Externa Aguda (OEA) Difusa em Pediatria: Resumo Rápido para Profissionais de Saúde
1. Definição e Contexto
Inflamação aguda da pele do meato acústico externo (MAE), podendo estender-se ao pavilhão e membrana timpânica (MT).
Comum em crianças (7-12 anos), incidência aumentada no verão ("ouvido de nadador").
Principal causa: Infecção bacteriana, principalmente Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus.
2. Fisiopatologia e Fatores de Risco
Patogênese: Quebra da barreira protetora do MAE (cerume ácido, hidrofóbico) por umidade excessiva, trauma local ou ausência de cerume, elevando o pH e permitindo proliferação bacteriana.
Fatores de Risco Essenciais:
Exposição à água (natação).
Trauma local (hastes flexíveis, manipulação digital).
Ausência de cerume (limpeza excessiva).
Ambiente úmido/quente.
3. Apresentação Clínica e Diagnóstico
Sintomas Chave:
Otalgia intensa (início rápido, piora à mastigação e manipulação do pavilhão/trago - sinal de trago positivo).
Prurido (frequentemente precede a dor).
Plenitude aural, hipoacusia condutiva leve.
Otorreia (clara, purulenta ou espessa).
Exame Físico (Otoscopia): Hiperemia e edema difuso da pele do MAE, com ou sem secreção/detritos. MT geralmente íntegra.
Critérios Diagnósticos:
1. Início rápido (<48h).
2. Sintomas de inflamação do canal (otalgia à manipulação, prurido, plenitude aural).
3. Sinais de inflamação otoscópica (eritema/edema difuso do MAE, com ou sem otorreia).
Diagnóstico Diferencial (Crítico):
Otite Média Aguda (OMA) com perfuração: Dor geralmente precede otorreia, MT perfurada, sinal de trago negativo.
Otite Externa Localizada (Furunculose): Dor localizada intensa, pústula/furúnculo circunscrito no terço externo do MAE.
Otomicose: Prurido mais proeminente que a dor, hifas visíveis na otoscopia.
4. Manejo e Tratamento
Princípios: Controle da dor, tratamento da inflamação/infecção, prevenção.
Limpeza do MAE: Crucial para eficácia tópica. Remover cerume/secreções (aspiração ou lavagem suave, se MT íntegra).
Controle da Dor (Associar ao tratamento tópico):
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dose VO, a cada 6-8h.
Paracetamol: 15 mg/kg/dose VO, a cada 4-6h.
Manter analgesia regular por 2-3 dias.
Terapia Tópica (Base do tratamento - 7 a 10 dias):
Cenário 1: Membrana Timpânica Íntegra ou Não Visualizada (Preferencial):
Ciprofloxacino 0,3% + Dexametasona 0,1% (solução otológica): Instilar 3 a 4 gotas no ouvido afetado, 2 vezes ao dia (a cada 12h).
Vantagem: Não ototóxica, segura na incerteza sobre a integridade da MT.
Cenário 2: Membrana Timpânica Comprovadamente Íntegra:
Polimixina B + Neomicina + Fluocinolona + Lidocaína (solução otológica): Instilar 3 a 4 gotas no ouvido afetado, 2 a 4 vezes ao dia.
Atenção: Contraindicado se houver suspeita de perfuração timpânica (risco de ototoxicidade da neomicina).
Terapia Sistêmica: NÃO recomendada para OEA difusa não complicada.
Indicações restritas: Extensão da infecção (celulite periauricular), imunossupressão, febre alta/linfadenopatia, falha do tratamento tópico adequado.
5. Complicações
Celulite periauricular.
Otite Externa Maligna (Necrosante): Rara em crianças, mais em imunocomprometidos/diabéticos. Infecção invasiva com osteomielite da base do crânio.
6. Prevenção e Orientações à Família
Manter ouvidos secos: Secar a orelha externa com toalha macia após banho/natação.
Evitar manipulação: Não introduzir hastes flexíveis ou objetos no MAE.
Protetores auriculares: Considerar para nadadores frequentes.
Administração de gotas: Deitar de lado, puxar o pavilhão (para trás e para cima em maiores; para trás e para baixo em lactentes), manter posição por 3-5 min.
Evitar entrada de água no ouvido durante o tratamento.
Suspender natação até resolução.
Completar o tratamento pelo tempo total prescrito.
7. Sinais de Alerta para Retorno Imediato
Procurar atendimento de urgência se a criança apresentar:
Piora intensa da dor (refratária a analgésicos).
Febre alta (≥39°C) ou persistente >48h.
Inchaço ou vermelhidão que se espalha (atrás da orelha ou para o rosto).
Tontura, zumbido ou perda auditiva súbita.
Fraqueza ou assimetria nos movimentos do rosto (paralisia facial).
Prostração, irritabilidade excessiva, recusa alimentar completa.
8. Critérios de Hospitalização
Considerar internação em casos de:
Suspeita de complicações (celulite extensa, otite externa maligna).
Dor refratária à analgesia otimizada.
Imunossupressão grave.
Impossibilidade de tratamento ambulatorial.
Sinais de toxicidade sistêmica ou sepse.
Categoria
Infecciosas e Exantemáticas > Odontogênicas e ORL > Otite Externa Aguda Difusa
Conduta Completa
1. Definição e Contexto
A Otite Externa Aguda (OEA) Difusa é um processo inflamatório agudo que acomete a pele do meato acústico externo (MAE), podendo se estender ao pavilhão auricular e à camada epitelial da membrana timpânica. É uma condição comum na pediatria, especialmente em crianças entre 7 e 12 anos, com incidência aumentada durante os meses de verão devido à maior exposição à água. Popularmente conhecida como "ouvido de nadador", sua principal causa é a infecção bacteriana, embora fungos também possam ser agentes etiológicos.
2. Fisiopatologia
A patogênese da OEA inicia-se com a quebra da barreira protetora da pele do MAE. O cerume possui um pH ácido (entre 4 e 5) e propriedades hidrofóbicas que inibem o crescimento microbiano. Fatores como umidade excessiva, traumas locais e ausência de cerume alteram esse microambiente, elevando o pH e permitindo a proliferação de patógenos. A inflamação e o edema resultantes levam ao prurido e à obstrução do canal, criando um ciclo de trauma e infecção. Os principais agentes bacterianos envolvidos são Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus.
3. Fatores de Risco
Os fatores que predispõem à OEA difusa em crianças e adolescentes incluem:
Exposição à água: Natação em piscinas ou mar é o fator mais comum ("ouvido de nadador").
Ambiente úmido e quente: Transpiração excessiva e clima úmido favorecem a maceração da pele.
Trauma local: Uso de hastes flexíveis de algodão, próteses auditivas, fones de ouvido ou manipulação digital podem causar microlesões na pele do MAE.
Ausência de cerume: Limpeza excessiva remove a camada protetora natural.
Condições dermatológicas: Eczema, dermatite atópica ou de contato podem comprometer a integridade da pele.
Canal auditivo estreito: Dificulta a drenagem de água e detritos.
4. Apresentação Clínica
O quadro clínico da OEA difusa é caracterizado por:
Otalgia: Dor de ouvido de início rápido e intensidade variável, frequentemente desproporcional aos achados do exame físico. A dor é exacerbada pela mastigação e pela manipulação do pavilhão auricular ou do trago (sinal de trago positivo).
Prurido: Frequentemente precede a dor.
Plenitude aural: Sensação de ouvido tampado ou bloqueado.
Hipoacusia: Geralmente condutiva e leve, causada pelo edema e acúmulo de secreção no MAE.
Otorreia: A secreção pode ser clara, purulenta ou espessa, de coloração variável (esbranquiçada a amarelada).
Ao exame físico (otoscopia), observa-se hiperemia e edema difuso da pele do MAE, com ou sem a presença de secreção e detritos. Em casos mais intensos, o edema pode ocluir completamente o lúmen do canal, dificultando a visualização da membrana timpânica. A membrana timpânica, quando visível, geralmente se apresenta íntegra e sem sinais de inflamação.
5. Diagnóstico
O diagnóstico da OEA difusa é eminentemente clínico, baseado na anamnese e no exame físico. Os critérios diagnósticos incluem:
1. Início rápido (geralmente em até 48 horas).
2. Sintomas de inflamação do canal auditivo, como otalgia intensa (especialmente à manipulação do trago/pavilhão), prurido ou plenitude aural.
3. Sinais de inflamação no exame otoscópico, como eritema ou edema difuso do MAE, com ou sem otorreia.
Exames complementares, como cultura de secreção, geralmente não são necessários em casos não complicados. Devem ser considerados em pacientes imunocomprometidos, na ausência de resposta ao tratamento inicial ou em infecções recorrentes.
5.1. Diagnóstico Diferencial
É fundamental diferenciar a OEA de outras condições que causam otalgia e otorreia:
Otite Média Aguda (OMA) com perfuração: A dor na OMA geralmente precede a otorreia, que é tipicamente mucopurulenta. A otoscopia pode revelar perfuração timpânica e ausência de inflamação do MAE. O sinal de trago é negativo.
Otite Externa Localizada (Furunculose): Infecção de um folículo piloso no terço externo do MAE, causando dor localizada e intensa. A otoscopia mostra uma pústula ou furúnculo circunscrito.
Otomicose: Infecção fúngica, mais comum após uso prolongado de antibióticos tópicos. O prurido é mais proeminente que a dor. A otoscopia pode revelar hifas (pontos pretos para Aspergillus niger ou brancos para Candida sp.).
Dermatites (eczema, contato): Caracterizam-se por prurido intenso, descamação e eritema da pele do MAE, podendo ser bilateral.
Corpo estranho: Causa dor e, por vezes, otorreia fétida unilateral, principalmente em crianças pequenas.
6. Manejo e Tratamento
O tratamento da OEA difusa não complicada baseia-se em três pilares: controle da dor, tratamento da inflamação/infecção e orientações para prevenção.
6.1. Limpeza do Meato Acústico Externo
A remoção cuidadosa de cerume, secreções e detritos do MAE é crucial para permitir que a medicação tópica atinja a pele inflamada. Pode ser realizada com aspiração sob visão otoscópica ou lavagem suave, desde que a membrana timpânica esteja íntegra.
6.2. Controle da Dor
A analgesia deve ser iniciada prontamente.
Casos leves a moderados: Analgésicos simples como paracetamol (10-15 mg/kg/dose, a cada 4-6 horas) ou ibuprofeno (5-10 mg/kg/dose, a cada 6-8 horas) são eficazes.
Casos de dor intensa: Pode ser necessária a associação com opioides por curto período, avaliando-se o risco-benefício.
6.3. Terapia Tópica
A terapia tópica é a base do tratamento para a maioria dos casos de OEA difusa.
Opções de primeira linha: Soluções otológicas contendo a associação de um antibiótico e um corticoide são preferíveis.
Quinolonas (ciprofloxacino ou ofloxacino): São eficazes contra Pseudomonas e S. aureus e não são ototóxicas, sendo a escolha mais segura na incerteza sobre a integridade da membrana timpânica.
Polimixina B/Neomicina: Eficaz, porém a neomicina tem potencial ototóxico e pode causar dermatite de contato. Deve ser evitada se houver perfuração timpânica ou se esta não puder ser visualizada.
Corticoides (hidrocortisona, dexametasona, fluocinolona): Reduzem o edema e a inflamação, aliviando a dor e o prurido.
Duração: O tratamento tópico é geralmente mantido por 7 a 10 dias.
6.4. Terapia Sistêmica
O uso de antibióticos orais não é recomendado para casos de OEA difusa não complicada. Sua indicação restringe-se a situações específicas:
Extensão da infecção para além do MAE (celulite de pavilhão auricular ou face).
Pacientes com condições de imunossupressão (diabetes mellitus descompensado, quimioterapia, HIV).
Febre alta e linfadenopatia cervical significativa.
Falha do tratamento tópico adequado.
7. Complicações
Embora raras, as complicações podem ser graves se a infecção não for tratada adequadamente.
Celulite periauricular: Disseminação da infecção para os tecidos moles adjacentes.
Otite Externa Maligna (Necrosante): Infecção invasiva e potencialmente fatal que se estende à base do crânio, causando osteomielite. É extremamente rara em crianças, sendo mais associada a pacientes idosos, diabéticos ou imunocomprometidos.
Estenose do canal auditivo: Pode ocorrer como sequela de infecções graves ou recorrentes.
8. Prevenção
A prevenção é fundamental, especialmente em crianças com episódios recorrentes. As orientações incluem:
Manter os ouvidos secos: Após nadar ou tomar banho, secar a orelha externa com uma toalha macia. Pode-se usar um secador de cabelo em baixa temperatura e a uma distância segura.
Evitar manipulação: Não introduzir hastes de algodão ou outros objetos no canal auditivo.
Uso de protetores auriculares: Para nadadores, o uso de tampões de ouvido pode ajudar a prevenir a entrada de água.
Gotas acidificantes: O uso profilático de soluções com ácido acético pode ser considerado em nadadores frequentes para restaurar o pH ácido do canal, mas deve ser feito sob orientação médica.
9. Referências
1. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa. Pediatrics, 2014.
2. HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE. Otite externa. Curitiba: Hospital Pequeno Príncipe, [s.d.].
3. ROSENFELD, R. M. et al. Clinical Practice Guideline: Acute Otitis Externa (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery, v. 150, n. 1_suppl, p. S1-S24, 2014.
4. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Otite externa ou otite do nadador. Rio de Janeiro: SBP, [s.d.].
5. HOSPITAL SABARÁ. Otites. São Paulo: Hospital Infantil Sabará, [s.d.].
6. CENTRO OTORRINOLARINGOLÓGICO FLORIANÓPOLIS (COF). Otite externa: entenda o que é e como tratar corretamente essa doença bastante comum no verão. Florianópolis: COF, 2019.
7. VARELLA, D. Otite: como prevenir infecções no ouvido?. São Paulo: Portal Drauzio Varella, 2023.
8. MENDES, A. P. Otite Externa. Ordem dos Farmacêuticos, 2022.
Tratamento
1. Orientações Gerais ao Prescritor
Confirmar o diagnóstico: O diagnóstico de Otite Externa Aguda (OEA) Difusa é clínico. A presença de dor à manipulação do trago ou pavilhão auricular é um sinal clássico. Diferenciar de Otite Média Aguda (OMA) é crucial, pois o tratamento difere.
Limpeza do canal: Se houver excesso de secreção ou detritos, a limpeza cuidadosa do meato acústico externo é fundamental para a eficácia do tratamento tópico.
Analisar integridade da membrana timpânica: Sempre que possível, visualizar a membrana timpânica. Na impossibilidade de visualização ou em caso de dúvida, priorizar o uso de quinolonas tópicas, que não são ototóxicas.
Controle da dor: A dor é o sintoma predominante. Prescrever analgesia sistêmica de forma regular nas primeiras 48-72 horas, e não apenas se necessário.
Antibióticos sistêmicos: Não prescrever antibióticos orais para casos de OEA difusa não complicada. A terapia é tópica.
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2. Esquemas Terapêuticos Ambulatoriais
2.1. Tratamento Tópico (Primeira Linha)
Cenário 1: Membrana Timpânica Íntegra ou Não Visualizada
Prescrição 1: Ciprofloxacino + Dexametasona
Nome comercial exemplo: Cipro-Dexa®, Oto-Xilodase® (com hialuronidase)
Medicamento: Ciprofloxacino 0,3% + Dexametasona 0,1% - solução otológica frasco 5 mL.
Posologia:
Crianças > 1 ano e adolescentes: Instilar 3 a 4 gotas no ouvido afetado, 2 vezes ao dia (a cada 12 horas).
Duração: 7 dias.
Prescrição 2: Ofloxacino (sem corticoide)
Nome comercial exemplo: Ofloxan®
Medicamento: Ofloxacino 0,3% - solução otológica frasco 5 mL.
Posologia:
Crianças de 1 a 12 anos: Instilar 5 gotas no ouvido afetado, 2 vezes ao dia (a cada 12 horas).
Adolescentes > 12 anos: Instilar 10 gotas no ouvido afetado, 2 vezes ao dia (a cada 12 horas).
Duração: 10 dias.
Cenário 2: Membrana Timpânica Comprovadamente Íntegra
Prescrição 3: Polimixina B + Neomicina + Fluocinolona + Lidocaína
Nome comercial exemplo: Otosynalar®
Medicamento: Sulfato de Polimixina B + Sulfato de Neomicina + Acetonido de Fluocinolona + Cloridrato de Lidocaína - solução otológica frasco 5 mL.
Posologia: Instilar 3 a 4 gotas no ouvido afetado, 2 a 4 vezes ao dia.
Duração: 7 dias.
Atenção: Contraindicado se houver suspeita de perfuração timpânica devido ao risco de ototoxicidade da neomicina.
2.2. Controle da Dor (Associar ao tratamento tópico)
Prescrição 4: Ibuprofeno
Medicamento: Ibuprofeno suspensão oral 100mg/mL ou 50mg/mL.
Dose: 10 mg/kg/dose, via oral, a cada 6 a 8 horas.
Orientação: Manter por 2 a 3 dias de forma regular para controle da dor.
Prescrição 5: Paracetamol
Medicamento: Paracetamol suspensão oral 100mg/mL ou 200mg/mL.
Dose: 15 mg/kg/dose, via oral, a cada 4 a 6 horas.
Orientação: Manter por 2 a 3 dias de forma regular para controle da dor.
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3. Orientações para a Família
Administração das gotas: Deitar a criança de lado com o ouvido afetado para cima. Puxar a orelha para trás e para cima (em crianças maiores) ou para trás e para baixo (em lactentes) para retificar o canal. Instilar as gotas e manter a criança na posição por 3 a 5 minutos.
Não usar hastes flexíveis (cotonetes®) ou outros objetos dentro do ouvido.
Evitar entrada de água: Durante o tratamento, proteger o ouvido durante o banho (usar um algodão embebido em óleo ou vaselina na parte externa).
Suspender natação e atividades aquáticas até a resolução completa do quadro e liberação médica.
Completar o tratamento: Usar a medicação pelo tempo total prescrito, mesmo que os sintomas melhorem antes.
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4. Sinais de Alerta para Retorno Imediato
Procurar atendimento médico de urgência se a criança apresentar:
[ ] Piora intensa da dor que não melhora com os analgésicos prescritos.
[ ] Febre alta (≥39°C) ou que persiste por mais de 48 horas.
[ ] Inchaço ou vermelhidão que se espalha para trás da orelha ou para o rosto.
[ ] Tontura, zumbido ou perda auditiva súbita.
[ ] Fraqueza ou assimetria nos movimentos do rosto (paralisia facial).
[ ] Recusa alimentar completa ou vômitos persistentes.
[ ] Irritabilidade excessiva ou prostração.
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5. Critérios de Hospitalização
A internação hospitalar deve ser considerada em casos de:
Suspeita de complicações: Celulite facial ou periauricular extensa, mastoidite ou otite externa maligna (necrotizante).
Dor refratária à analgesia otimizada em ambiente ambulatorial.
Imunossupressão grave (ex: neutropenia febril).
Impossibilidade de tratamento ambulatorial (intolerância a medicações orais, baixa adesão ou barreiras sociais).
Sinais de toxicidade sistêmica ou sepse.
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