Cisticercose
Resumo
Neurocisticercose Pediátrica: Resumo Rápido para Profissionais
1. Definição e Contexto
Neurocisticercose (NCC): Infecção do SNC pela larva (Taenia solium).
Principal causa de epilepsia adquirida em crianças em áreas endêmicas.
Transmissão: Ingestão de ovos de T. solium (água/alimentos contaminados).
Fisiopatologia: Sintomas (especialmente crises) decorrem da resposta inflamatória à degeneração do parasita.
2. Apresentação Clínica Essencial
Crises Epilépticas: Mais frequente (>80% dos casos sintomáticos), tipicamente focais.
Hipertensão Intracraniana (HIC): Cefaleia, vômitos, papiledema (por hidrocefalia obstrutiva ou edema cerebral difuso).
Cisticercose Ocular: Emergência. Dor, diminuição da acuidade visual. Terapia antiparasitária geralmente contraindicada (risco de inflamação exacerbada e dano irreversível).
3. Diagnóstico - Pontos Chave
Baseado em clínica, epidemiologia e exames.
Critérios Absolutos (Del Brutto):
Visualização de escólex dentro de lesão cística em neuroimagem (TC ou RM).
Cistos sub-retinianos na fundoscopia.
Demonstração histológica do parasita em biópsia.
Exames de Imagem:
Ressonância Magnética (RM) de Crânio: Exame de escolha para cistos viáveis, escólex e edema perilesional.
Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio: Excelente para detectar calcificações (fase crônica).
Diagnóstico Diferencial: Tumores do SNC, tuberculoma, abscesso cerebral, malformações arteriovenosas.
4. Manejo e Tratamento - Princípios Gerais
1. Controle Sintomático: Prioritário (crises epilépticas, HIC).
2. Avaliação Oftalmológica: Obrigatória antes de iniciar terapia antiparasitária para excluir cisticercose ocular.
3. Terapia Antiparasitária: Indicada para cistos viáveis (vesiculares) ou em degeneração (coloidais/granulares).
Contraindicações: Cistos unicamente calcificados, cisticercose ocular, encefalite cisticercótica (risco de edema cerebral maciço).
4. Corticoterapia: Mandatória e concomitante à terapia antiparasitária para mitigar a resposta inflamatória.
5. Prescrições Essenciais
5.1. Manejo da Crise Convulsiva Aguda
Midazolam Intranasal: 0,2 mg/kg/dose (administrar metade da dose em cada narina).
OU Diazepam Endovenoso: 0,2-0,3 mg/kg/dose (administrar lentamente).
Se a crise persistir, seguir protocolo de estado de mal epiléptico.
5.2. Terapia Anticonvulsivante de Manutenção
Carbamazepina: 10-20 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.
OU Ácido Valproico: 20-30 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.
Duração: Mínimo 12-24 meses após a última crise e resolução das lesões na neuroimagem.
5.3. Terapia Antiparasitária (Neurocisticercose Parenquimatosa Viável)
Albendazol (Primeira Linha):
Dose: 15 mg/kg/dia (Máx. 800 mg/dia), VO, dividido em 12/12h, durante as refeições.
Duração:
1-2 cistos viáveis: por 10 a 14 dias.
>2 cistos viáveis: por 15 a 28 dias.
5.4. Corticoterapia Adjuvante (Obrigatória)
Prednisolona: 1-2 mg/kg/dia, VO, em dose única matinal.
OU Dexametasona: 0,2-0,4 mg/kg/dia (Máx. 16 mg/dia), VO, dividido em 8/8h ou 12/12h.
Esquema: Iniciar 1-2 dias antes do antiparasitário, manter durante todo o tratamento e realizar desmame gradual (5-7 dias) após o término.
6. Manejo de Complicações Específicas
Hidrocefalia: Tratamento primariamente neurocirúrgico (derivação ventriculoperitoneal - DVP).
Cistos Gigantes (>5 cm) ou Intraventriculares: Requerem avaliação neurocirúrgica.
7. Sinais de Alerta para Retorno Imediato e Critérios de Hospitalização
Oriente a família a procurar atendimento de urgência se a criança apresentar:
Crise convulsiva que dure mais de 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência.
Dor de cabeça intensa e progressiva, que não melhora com analgésicos.
Vômitos persistentes (em jato).
Sonolência excessiva ou dificuldade para despertar.
Alteração visual súbita (visão dupla, perda da visão) ou fraqueza súbita em um lado do corpo.
Febre alta e persistente ou rigidez de nuca.
Critérios de Hospitalização:
Primeira crise convulsiva para investigação diagnóstica.
Estado de mal epiléptico.
Sinais de hipertensão intracraniana (HIC) descompensada.
Necessidade de manejo neurocirúrgico (hidrocefalia, cistos gigantes).
Encefalite cisticercótica (edema cerebral difuso).
Início de terapia antiparasitária em pacientes com múltiplos cistos ou alto risco de complicações inflamatórias para monitoramento inicial.
8. Prevenção
Higiene pessoal (lavagem das mãos) e alimentar rigorosa.
Saneamento básico e água potável.
Cozinhar bem a carne de porco.
Diagnóstico e tratamento de portadores de teníase.
Categoria
Infecciosas e Exantemáticas > Parasitoses e micologias > Cisticercose
Conduta Completa
1. Definição e Contexto
A cisticercose é uma infecção parasitária sistêmica causada pela forma larval (cisticerco) da Taenia solium. Em pediatria, sua forma mais prevalente e grave é a neurocisticercose (NCC), que corresponde ao acometimento do sistema nervoso central (SNC) e é uma das principais causas de epilepsia adquirida em crianças em áreas endêmicas. A infecção ocorre pela ingestão acidental de ovos de T. solium eliminados nas fezes de um portador humano da teníase, por meio de água ou alimentos contaminados.
2. Fisiopatologia
Após a ingestão dos ovos, as oncosferas eclodem no intestino, penetram na corrente sanguínea e se alojam em diversos tecidos, principalmente no SNC, musculatura esquelética, tecido subcutâneo e olhos. No cérebro, o cisticerco passa por estágios evolutivos:
Vesicular: Cisto viável, com mínima reação inflamatória.
Coloidal: O parasita começa a morrer, gerando uma intensa resposta inflamatória do hospedeiro com edema perilesional.
Granular-Nodular: O cisto retrai e a inflamação diminui.
Nodular Calcificado: Lesão cicatricial, inativa e calcificada.
As manifestações clínicas, especialmente as crises epilépticas, são primariamente decorrentes da resposta inflamatória do hospedeiro ao parasita em degeneração.
3. Fatores de Risco
Residir ou viajar para áreas endêmicas (América Latina, Ásia e África).
Condições precárias de saneamento básico e higiene pessoal.
Consumo de água não tratada ou alimentos crus (verduras, legumes) mal higienizados e contaminados com ovos de T. solium.
Contato domiciliar com portador de teníase.
4. Apresentação Clínica
A maioria dos casos é assintomática. Quando presentes, os sintomas dependem da localização, número de cistos e da resposta imune do hospedeiro.
4.1. Neurocisticercose (NCC)
É a forma mais comum e grave na pediatria.
Crises Epilépticas: É a manifestação mais frequente (>80% dos casos sintomáticos), tipicamente de início focal, com ou sem generalização secundária.
Hipertensão Intracraniana (HIC): Cefaleia, vômitos, papiledema. Pode ser causada por hidrocefalia obstrutiva (cistos intraventriculares), edema cerebral difuso (encefalite cisticercótica) ou cistos gigantes.
Déficits Neurológicos Focais: Hemiparesia, distúrbios de linguagem ou alterações visuais, dependendo da localização do cisto.
Meningite Cisticercótica: Irritação meníngea por cistos localizados no espaço subaracnóideo.
4.2. Cisticercose Extraneural
Ocular: Localização intraocular (sub-retiniana ou vítrea) é uma emergência. Pode causar dor, diminuição da acuidade visual e descolamento de retina. O tratamento antiparasitário é geralmente contraindicado pelo risco de reação inflamatória exacerbada.
Muscular e Subcutânea: Geralmente se manifesta como nódulos palpáveis, móveis e indolores. Podem se tornar dolorosos durante a fase inflamatória.
5. Diagnóstico
O diagnóstico é baseado na combinação de dados clínicos, epidemiológicos e exames de imagem e sorológicos, conforme os critérios de Del Brutto.
5.1. Critérios Diagnósticos
A combinação dos critérios define o grau de certeza diagnóstica (Definitivo ou Provável).
| Categoria | Critérios |
| :--- | :--- |
| Absolutos | - Demonstração histológica do parasita em biópsia.
- Visualização de cistos sub-retinianos na fundoscopia.
- Demonstração de escólex dentro de lesão cística em neuroimagem (TC ou RM). |
| Maiores | - Neuroimagem com lesões sugestivas de NCC (cistos sem escólex, lesões com realce anelar, calcificações típicas).
- Detecção de anticorpos específicos (Western Blot) ou antígenos (ELISA) no soro ou líquor.
- Resolução das lesões císticas após terapia com albendazol ou praziquantel. |
| Menores | - Lesões em neuroimagem compatíveis, mas não totalmente características.
- Manifestações clínicas sugestivas (ex: crises epilépticas de início recente).
- Cisticercose extraneural confirmada (muscular, subcutânea). |
| Epidemiológico | - Residência em área endêmica para cisticercose.
- Contato domiciliar próximo com portador de T. solium. |
Diagnóstico Definitivo: Presença de 1 critério absoluto OU 2 critérios maiores + 1 menor + 1 epidemiológico.
Diagnóstico Provável: Presença de 1 critério maior + 2 menores OU 1 maior + 1 menor + 1 epidemiológico OU 3 critérios menores + 1 epidemiológico.
5.2. Exames de Imagem
Tomografia Computadorizada (TC) de Crânio: Excelente para detectar calcificações (fase crônica). Pode mostrar cistos e edema.
Ressonância Magnética (RM) de Crânio: Superior à TC para visualizar cistos viáveis (vesiculares), o escólex, e a reação inflamatória (edema perilesional). É o exame de escolha para avaliação inicial.
5.3. Exames Sorológicos
Western Blot (EITB): É o teste de escolha para detecção de anticorpos. Apresenta alta especificidade, mas a sensibilidade é menor em casos de cisto único ou calcificado.
ELISA: Pode ser usado para detectar antígenos ou anticorpos no soro e líquor, mas com menor acurácia que o Western Blot.
5.4. Diagnóstico Diferencial
Crises epilépticas: Epilepsia idiopática, tumores do SNC, tuberculoma, abscesso cerebral, malformações arteriovenosas.
Lesões com realce anelar: Neoplasias primárias (astrocitoma, meduloblastoma), metástases, abscesso piogênico, tuberculoma.
6. Manejo e Tratamento
O tratamento deve ser individualizado, focando primeiramente no controle dos sintomas.
6.1. Princípios Gerais
1. Manejo Sintomático: Prioritário. Inclui o uso de drogas antiepilépticas para crises e manejo da HIC.
2. Avaliação Oftalmológica: Obrigatória antes de iniciar terapia antiparasitária para excluir cisticercose ocular.
3. Terapia Antiparasitária: Indicada para cistos viáveis (vesiculares) ou em degeneração (coloidais), com o objetivo de acelerar a resolução das lesões.
4. Corticoterapia: Usada concomitantemente à terapia antiparasitária para mitigar a resposta inflamatória causada pela morte do parasita.
6.2. Tratamento Anticonvulsivante
Indicado para todos os pacientes com crises epilépticas.
Fármacos de Primeira Linha: Para crises focais, Carbamazepina ou Ácido Valproico são as escolhas mais comuns. Levetiracetam é uma alternativa eficaz.
Duração: O tratamento deve ser mantido por pelo menos 12 a 24 meses após a última crise. A decisão de retirar a medicação deve ser individualizada e baseada na resolução das lesões na neuroimagem e na normalização do EEG.
6.3. Tratamento Antiparasitário
Indicações: Pacientes com 1 ou mais cistos viáveis (vesiculares) ou em degeneração (coloidais/granulares) no parênquima cerebral.
Contraindicações: Cistos unicamente calcificados, cisticercose ocular e encefalite cisticercótica (risco de edema cerebral maciço).
Esquemas (sempre associados a corticoides):
Albendazol (Primeira Linha): 15 mg/kg/dia (dose máxima de 800 mg/dia), dividido em 2 tomadas, por 10 a 14 dias. Em casos de múltiplos cistos (>2), o tratamento pode ser estendido para até 28 dias. [3, 8]
Praziquantel (Alternativa): 50 mg/kg/dia, dividido em 3 tomadas, por 10 a 14 dias.
6.4. Uso de Corticosteroides
Objetivo: Reduzir o edema e o risco de crises ou HIC durante o tratamento antiparasitário.
Esquemas:
Prednisona ou Prednisolona: 1-2 mg/kg/dia, iniciada 1-2 dias antes do antiparasitário e mantida durante o tratamento, com desmame gradual após o término.
Dexametasona: 0,2-0,4 mg/kg/dia (dose máxima de 16 mg/dia), dividida em 2-3 tomadas.
6.5. Manejo de Complicações Específicas
Hidrocefalia: O tratamento é primariamente neurocirúrgico, geralmente com a implantação de uma derivação ventriculoperitoneal (DVP). A terapia antiparasitária pode ser considerada após o controle da HIC.
Cistos Gigantes (>5 cm) ou Intraventriculares: Requerem avaliação neurocirúrgica para ressecção endoscópica ou convencional.
7. Complicações
Epilepsia refratária.
Status epilepticus.
Hidrocefalia obstrutiva.
Déficits neurológicos permanentes.
Cegueira (na forma ocular).
8. Prognóstico e Seguimento
O prognóstico para crianças com NCC parenquimatosa e crises controladas é geralmente bom. Pacientes com formas extraparenquimatosas (subaracnóidea, intraventricular) ou encefalite cisticercótica têm maior morbidade.
O seguimento inclui:
Acompanhamento clínico para controle de crises e avaliação neurológica.
RM de crânio de controle 6 meses após o término do tratamento para avaliar a resolução das lesões.
9. Prevenção
Higiene Pessoal: Lavagem rigorosa das mãos após usar o banheiro e antes de preparar alimentos.
Saneamento Básico: Tratamento de esgoto e acesso à água potável.
Segurança Alimentar: Cozinhar bem a carne de porco e higienizar adequadamente frutas e verduras.
Vigilância e Tratamento: Diagnóstico e tratamento de indivíduos com teníase para interromper o ciclo de transmissão dos ovos.
10. Referências
1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Guidelines on the management of Taenia solium neurocysticercosis. Geneva: WHO, 2021.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.
3. WHITE JR, A. C. et al. Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis: 2017 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clinical Infectious Diseases, v. 66, n. 8, p. e49-e75, 2018.
4. SINGH, G. et al. Antiepileptic drug therapy for seizure control in people with neurocysticercosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 5, 2021.
5. TAKAYANAGUI, O. M.; ODASHIMA, N. S. Aspectos clínicos e evolutivos da hidrocefalia na neurocisticercose. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, v. 65, n. 3a, p. 796-802, 2007.
6. NASH, T. E. Human case management and treatment of cysticercosis. Acta Tropica, v. 11, n. 1, p. 1-7, 2012.
Tratamento
1. Orientações Gerais ao Prescritor
1. Priorize o Controle Sintomático: Antes de iniciar a terapia antiparasitária, as crises epilépticas e a hipertensão intracraniana (HIC) devem estar controladas.
2. Exclua Cisticercose Ocular: Realize fundoscopia em TODOS os pacientes antes de prescrever albendazol ou praziquantel.
3. Associe Corticoides: A corticoterapia é mandatória e deve ser iniciada 1-2 dias antes do antiparasitário para prevenir a exacerbação inflamatória.
4. Individualize a Duração: A duração do tratamento antiparasitário depende do número de cistos viáveis (10-14 dias para cisto único; até 28 dias para múltiplos).
5. Monitore: Em tratamentos prolongados (>14 dias) com albendazol, monitore a função hepática e o hemograma.
2. Manejo da Crise Convulsiva Aguda
Midazolam Intranasal (0,2 mg/kg/dose): Administrar metade da dose em cada narina.
OU Diazepam Endovenoso (0,2-0,3 mg/kg/dose): Administrar lentamente.
Se a crise persistir, seguir o protocolo de estado de mal epiléptico.
3. Terapia Anticonvulsivante de Manutenção
Opção 1 (Primeira Linha): Carbamazepina
Apresentação: Suspensão oral 100 mg/5mL ou Comprimidos 200/400 mg.
Dose de Manutenção: 10-20 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas (iniciar com dose baixa e aumentar gradualmente).
Opção 2 (Primeira Linha): Ácido Valproico
Apresentação: Solução oral 250 mg/5mL ou Comprimidos de 250/500 mg.
Dose de Manutenção: 20-30 mg/kg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.
4. Terapia Antiparasitária (Neurocisticercose Parenquimatosa Viável)
4.1. Esquema com Albendazol (Primeira Linha)
Albendazol suspensão 40 mg/mL ou comprimidos 400 mg
Dose: 15 mg/kg/dia (Máx. 800 mg/dia), dividido em 12/12h, via oral, durante as refeições.
Duração:
1-2 cistos viáveis: por 10 a 14 dias.
>2 cistos viáveis: por 15 a 28 dias.
4.2. Corticoterapia Adjuvante (Obrigatória)
Opção 1: Prednisolona
Apresentação: Solução oral 3 mg/mL ou 1 mg/mL.
Dose: 1-2 mg/kg/dia, via oral, em dose única matinal.
Esquema: Iniciar 1-2 dias antes do albendazol, manter durante todo o tratamento e realizar desmame gradual por 5-7 dias após o término.
Opção 2: Dexametasona
Apresentação: Elixir 0,1 mg/mL ou Comprimidos 4 mg.
Dose: 0,2-0,4 mg/kg/dia, via oral, dividido em 8/8h ou 12/12h.
Esquema: Seguir a mesma orientação da prednisolona.
5. Sinais de Alerta para Retorno Imediato
Oriente a família a procurar atendimento de urgência se a criança apresentar:
[ ] Crise convulsiva que dure mais de 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência.
[ ] Dor de cabeça intensa e progressiva, que não melhora com analgésicos comuns.
[ ] Vômitos persistentes (em jato).
[ ] Sonolência excessiva ou dificuldade para despertar.
[ ] Alteração visual súbita (visão dupla, perda da visão).
[ ] Fraqueza súbita em um lado do corpo.
[ ] Febre alta e persistente ou rigidez de nuca.
6. Critérios de Hospitalização
[ ] Primeira crise convulsiva para investigação diagnóstica.
[ ] Estado de mal epiléptico.
[ ] Sinais de hipertensão intracraniana (HIC) descompensada.
[ ] Necessidade de manejo neurocirúrgico (hidrocefalia, cistos gigantes).
[ ] Encefalite cisticercótica (edema cerebral difuso).
[ ] Início de terapia antiparasitária em pacientes com múltiplos cistos ou alto risco de complicações inflamatórias para monitoramento inicial.
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