Cólera

1. Definição e Contexto A cólera é uma doença infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina da bactéria Vibrio cholerae (sorogrupos O1 ou O139). Caracteriza-se por uma diarreia aquosa profusa, que pode levar rapidamente à desidratação grave e à morte se não for tratada adequadamente. A transmissão ocorre pela via fecal-oral, principalmente através da ingestão de água e alimentos contaminados. Embora a maioria dos casos apresente sintomas leves a moderados, a rápida progressão para a desidratação grave torna a cólera uma emergência médica, especialmente em crianças, que possuem menor reserva hídrica. Globalmente, estima-se que ocorram de 1,3 a 4 milhões de casos anuais, com 21.000 a 143.000 mortes. 2. Fisiopatologia Após a ingestão, o Vibrio cholerae coloniza o intestino delgado. A bactéria produz a toxina colérica, que se liga aos enterócitos e ativa a enzima adenilil ciclase. Esse processo resulta em um aumento acentuado dos níveis intracelulares de AMP cíclico, o que provoca uma hipersecreção de cloreto, sódio e água para o lúmen intestinal, excedendo a capacidade de absorção do cólon e resultando em uma diarreia secretória massiva. 3. Fatores de Risco Os principais fatores de risco em pediatria estão associados a condições socioeconômicas e sanitárias precárias: Consumo de água de fontes não tratadas ou contaminadas. Saneamento básico inadequado e descarte impróprio de dejetos. Higiene pessoal e alimentar deficientes. Consumo de alimentos crus ou malcozidos, especialmente peixes e mariscos. Residir ou viajar para áreas endêmicas ou com surtos ativos. Crianças menores de 5 anos, especialmente as desnutridas, têm maior risco de desenvolver formas graves da doença. 4. Apresentação Clínica O período de incubação é curto, variando de horas a 5 dias. A apresentação clínica pode variar desde uma infecção assintomática até uma diarreia grave e fulminante. Diarreia: O sintoma principal é uma diarreia aquosa, súbita, indolor e de grande volume. As fezes são tipicamente descritas como "água de arroz" (acinzentadas, turvas, com flocos de muco e odor de peixe). Vômitos: Podem ocorrer, especialmente no início do quadro, e contribuem para a perda de fluidos. Ausência de Febre: A febre alta é incomum. Desidratação: A perda rápida e intensa de fluidos e eletrólitos leva a sinais de desidratação, que são a principal causa de morbimortalidade. A avaliação do estado de hidratação é o ponto central do exame físico. Tabela 1: Avaliação do Estado de Hidratação em Crianças (OMS) | Parâmetro | Sem Desidratação (Plano A) | Alguma Desidratação (Plano B) | Desidratação Grave (Plano C) | |---|---|---|---| | Condição Geral | Bem, alerta | Inquieto, irritado | Letárgico, inconsciente, hipotônico | | Olhos | Normais | Fundos | Muito fundos e secos | | Lágrimas | Presentes | Ausentes | Ausentes | | Boca e Língua | Úmidas | Secas | Muito secas | | Sede | Bebe normalmente | Bebe rápido, avidamente | Bebe mal ou não consegue beber | | Sinal da Prega | Desaparece rapidamente | Desaparece lentamente (<2 seg) | Desaparece muito lentamente (>2 seg) | | Pulso | Cheio | Rápido e fraco | Muito fraco ou ausente | | Enchimento Capilar | < 2 segundos | 2-3 segundos | > 3 segundos | | Perda de Peso | < 5% | 5-10% | > 10% | | Conduta | Terapia de Reidratação Oral (TRO) em domicílio | TRO supervisionada na unidade de saúde | Reidratação endovenosa urgente | 5. Diagnóstico O diagnóstico da cólera é primariamente clínico, baseado na história de diarreia aquosa aguda e profusa, especialmente em um contexto epidemiológico de surto. Exames Laboratoriais: A confirmação é feita pelo isolamento do V. cholerae O1 ou O139 em cultura de fezes (coprocultura). Testes rápidos de antígeno em amostras fecais podem ser úteis para a detecção precoce em surtos. Exames Complementares: Eletrólitos, glicemia e função renal devem ser monitorados em casos graves para avaliar e corrigir distúrbios como hipocalemia, hipoglicemia e insuficiência renal pré-renal. 5.1. Diagnóstico Diferencial Inclui outras causas de diarreia aguda infecciosa, como: Rotavírus e outros vírus entéricos Escherichia coli enterotoxigênica (principal causa da "diarreia dos viajantes") Salmonella spp. Shigella spp. (geralmente com sangue nas fezes) Intoxicação alimentar 6. Manejo e Tratamento O pilar do tratamento é a reidratação rápida e adequada para corrigir as perdas de fluidos e eletrólitos. A antibioticoterapia é um tratamento adjuvante em casos moderados a graves. 6.1. Terapia de Reidratação O manejo é estratificado de acordo com o grau de desidratação, seguindo os planos da Organização Mundial da Saúde (OMS). Plano A (Sem Desidratação): Tratamento domiciliar para prevenir a desidratação. Aumentar a ingestão de líquidos. Administrar Sais de Reidratação Oral (SRO) após cada evacuação diarreica: 50-100 mL para crianças <2 anos e 100-200 mL para crianças de 2 a 10 anos. Manter a alimentação habitual (aleitamento materno é fundamental). Suplementação de zinco (10 mg/dia para <6 meses; 20 mg/dia para ≥6 meses) por 10-14 dias para reduzir a duração e a gravidade da diarreia. Plano B (Alguma Desidratação): Terapia de reidratação ora supervisionada na unidade de saúde. Administrar 75 mL/kg de SRO em 4 horas. Reavaliar o estado de hidratação continuamente. Se os sinais de desidratação persistirem, repetir o Plano B. Se a criança vomitar, esperar 10 minutos e reiniciar a oferta de SRO mais lentamente. Após a reidratação, seguir as orientações do Plano A. Plano C (Desidratação Grave): Reidratação endovenosa (EV) de emergência. Indicações: Sinais de desidratação grave, choque hipovolêmico, alteração do nível de consciência, vômitos incoercíveis. Esquema de Hidratação EV (Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%): Crianças < 1 ano: 30 mL/kg em 1 hora, seguido por 70 mL/kg nas próximas 5 horas. Crianças ≥ 1 ano: 30 mL/kg em 30 minutos, seguido por 70 mL/kg nas próximas 2 horas e 30 minutos. Reavaliar o paciente continuamente. Assim que for possível, iniciar a SRO concomitantemente à terapia EV. 6.2. Terapia com Antibióticos Indicada para pacientes com desidratação moderada a grave, pois reduz o volume e a duração da diarreia e o período de excreção da bactéria. A escolha depende do perfil de sensibilidade local. Tabela 2: Antibioticoterapia para Cólera em Pediatria | Medicamento | Dose Pediátrica | Duração | Observações | |---|---|---|---| | Azitromicina (1ª escolha) | 20 mg/kg (dose máxima de 1g) | Dose única | Preferível pela facilidade de administração e perfil de segurança. | | Doxiciclina (2ª escolha) | 2-4 mg/kg (dose máxima de 300mg) | Dose única | Alternativa para crianças < 12 anos, conforme diretrizes do MS. O risco de manchas dentárias é baixo com dose única. | | Eritromicina | 12,5 mg/kg/dose, 4 vezes ao dia | 3 dias | Alternativa quando outras opções não estão disponíveis ou são contraindicadas. | 7. Complicações Choque hipovolêmico: A complicação mais temida e principal causa de óbito. Insuficiência renal aguda: Secundária à hipovolemia e hipoperfusão renal. Distúrbios eletrolíticos: Hipocalemia (pode causar íleo paralítico e arritmias) e hiponatremia. Hipoglicemia: Especialmente em crianças pequenas e desnutridas, devido à depleção das reservas de glicogênio. 8. Prevenção A prevenção é a medida mais eficaz e se baseia em estratégias de saúde pública e higiene. Saneamento Básico: Acesso à água potável e tratamento de esgoto. Higiene: Lavagem das mãos com água e sabão, especialmente antes de preparar alimentos e após usar o banheiro. Segurança Alimentar: Cozinhar bem os alimentos e consumir imediatamente. Evitar alimentos de procedência duvidosa. Vacinação: A OMS recomenda o uso de vacinas orais contra a cólera (OCV) em áreas endêmicas e durante surtos, como medida complementar. As vacinas disponíveis (inativadas) são seguras para crianças acima de 1 ano de idade e geralmente requerem duas doses. 9. Referências 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Cholera. Geneva: WHO, 2024. 2. BRASIL. Ministério da Saúde. Tratamento. Brasília: Ministério da Saúde, 2023. 3. PAPE, J. W. Cholera. In: Current Medical Diagnosis & Treatment 2024. McGraw Hill, 2024. 4. RYAN, E. T. Cholera: Clinical features, diagnosis, treatment, and prevention. UpToDate, 2023. 5. SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES (SBIm). Vacina contra a cólera. São Paulo: SBIm, 2021. 6. MEDSCAPE. Cholera Treatment & Management. New York: Medscape, 2025. 7. WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Cholera Outbreak Response Field Manual. Geneva: WHO, 2022. 8. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual Integrado de Vigilância, Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos. Brasília: MS, 2018.

1. Orientações ao Prescritor 1. Avaliação Rápida: A prioridade máxima é avaliar o grau de desidratação para definir o plano terapêutico. Use a tabela da OMS como guia. 2. Reidratação é a Chave: A correção da hipovolemia salva vidas. A antibioticoterapia é secundária. 3. Monitoramento Contínuo: Reavalie o estado de hidratação, débito urinário, nível de consciência e sinais vitais frequentemente, especialmente nas primeiras horas do Plano C. 4. Glicemia: Verifique a glicemia capilar em toda criança com alteração do nível de consciência ou sinais de desidratação grave. 5. Antibióticos: Inicie antibióticos assim que possível em casos de desidratação grave ou moderada para reduzir a duração e o volume da diarreia. A escolha deve ser baseada na sensibilidade local, se conhecida. --- 2. Planos de Tratamento e Prescrições Plano A: Prevenção da Desidratação (Manejo Domiciliar) Indicação: Criança sem sinais de desidratação. Prescrição Sugerida: 1. Sais de Reidratação Oral (SRO) - envelope para diluir em 1L de água filtrada/fervida Oferecer após cada evacuação líquida. Para < 2 anos: 50 a 100 mL (aproximadamente ½ copo). Para ≥ 2 anos: 100 a 200 mL (aproximadamente 1 copo). 2. Sulfato de Zinco < 6 meses: 10 mg, via oral, uma vez ao dia, por 10 dias. ≥ 6 meses: 20 mg, via oral, uma vez ao dia, por 10 dias. 3. Manter alimentação habitual, especialmente o aleitamento materno. --- Plano B: Tratamento da Desidratação Leve a Moderada (Uso Supervisionado) Indicação: Criança com sinais de "alguma desidratação". Prescrição Sugerida: 1. Sais de Reidratação Oral (SRO) - Terapia de Reidratação Oral (TRO) Volume: Administrar 75 mL/kg nas primeiras 4 horas. Administração: Oferecer em pequenos volumes (colher ou copo) a cada 5-10 minutos. Se vomitar, aguardar 10 minutos e reiniciar mais lentamente. Monitorar e reavaliar continuamente. Após 4 horas, se hidratado, passar para o Plano A. Se mantiver sinais de desidratação, repetir o Plano B. --- Plano C: Tratamento da Desidratação Grave (Emergência Hospitalar) Indicação: Criança com sinais de desidratação grave (letargia, pulso fraco/ausente, sinal da prega >2s). Prescrição Sugerida: 1. Acesso venoso periférico calibroso (dois, se possível). 2. Fase de Expansão Rápida Endovenosa (Solução cristaloide: Ringer Lactato ou SF 0,9%) Crianças < 1 ano: Administrar 30 mL/kg em 1 hora, seguido por 70 mL/kg nas 5 horas seguintes. Crianças ≥ 1 ano: Administrar 30 mL/kg em 30 minutos, seguido por 70 mL/kg nas 2,5 horas seguintes. 3. Antibioticoterapia (iniciar assim que possível) Azitromicina suspensão oral (geralmente 200mg/5mL): Administrar 20 mg/kg em dose única, via oral ou sonda nasogástrica. (Dose máxima: 1g). Alternativa: Doxiciclina suspensão oral ou comprimido dispersível: Administrar 2-4 mg/kg em dose única. (Dose máxima: 300mg). 4. Monitoramento Laboratorial: Solicitar: Glicemia capilar (imediato), eletrólitos (sódio, potássio), ureia, creatinina. Corrigir distúrbios conforme protocolo. 5. Iniciar SRO (5 mL/kg/h) assim que o paciente conseguir beber, mantendo a hidratação venosa. --- 3. Sinais de Alerta para Retorno Imediato Orientar os pais/cuidadores a retornar imediatamente ao serviço de saúde se a criança apresentar: Piora da diarreia (aumento do número de evacuações ou do volume). Vômitos repetidos que impedem a ingestão de líquidos. Recusa em beber ou mamar. Piora do estado geral: criança fica muito sonolenta, apática ou irritada. Diminuição do volume de urina ou ausência de diurese. Sede excessiva. Presença de sangue nas fezes. Febre alta. --- 4. Critérios de Hospitalização Qualquer criança com desidratação grave (Plano C). Falha na terapia de reidratação oral (Plano B) devido a vômitos persistentes ou perdas diarreicas muito elevadas. Alteração do nível de consciência (letargia, coma). Presença de complicações (insuficiência renal, hipoglicemia sintomática, distúrbios eletrolíticos graves). Condições sociais adversas que impeçam o manejo seguro em domicílio.