Eritema Infeccioso (Parvovírus B19)

1. Definição e Contexto Clínico O Eritema Infeccioso, também conhecido como "quinta doença", é uma infecção viral aguda causada pelo Parvovírus B19. Caracteriza-se clinicamente por um exantema típico, sendo uma das doenças exantemáticas mais comuns na infância, especialmente em crianças de 5 a 15 anos. Embora geralmente benigna em crianças imunocompetentes, a infecção pode levar a complicações significativas em adultos, gestantes, pacientes com hemoglobinopatias e indivíduos imunocomprometidos. 2. Fisiopatologia O Parvovírus B19 possui um tropismo marcante por precursores eritroides na medula óssea, ligando-se ao antígeno P do grupo sanguíneo nessas células. A replicação viral leva à lise celular e a uma interrupção temporária da eritropoiese por 7 a 10 dias. Em indivíduos saudáveis, essa pausa é clinicamente imperceptível devido à meia-vida de 120 dias das hemácias. Contudo, em pacientes com alta taxa de renovação eritrocitária (ex: anemia falciforme), pode desencadear uma crise aplástica transitória. O exantema e a artrite são manifestações imunomediadas, resultantes da deposição de imunocomplexos, e surgem após a fase de viremia, quando o paciente geralmente não é mais infeccioso. 3. Etiologia e Fatores de Risco O agente etiológico é o Parvovírus B19, um vírus de DNA de fita simples. A transmissão ocorre primariamente por gotículas respiratórias, mas também pode acontecer por via hematogênica (transfusão) e vertical (mãe-feto). O período de maior contágio precede o aparecimento do exantema. Fatores de risco para exposição incluem frequentar ou trabalhar em ambientes com alta densidade de crianças, como escolas e creches. Grupos de risco para complicações incluem: Pacientes com anemias hemolíticas crônicas (risco de crise aplástica). Indivíduos imunocomprometidos (risco de anemia crônica). Gestantes não imunes (risco de hidropsia fetal e perda gestacional). 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico Manifestações Clínicas A infecção é frequentemente assintomática ou subclínica. Quando sintomática, a apresentação clássica é bifásica: Fase Prodrômica: Ocorre 1 a 2 semanas após a exposição, coincidindo com a viremia. Caracteriza-se por sintomas inespecíficos como febre baixa, cefaleia, coriza e mialgia. Fase Exantemática: Surge após um período assintomático de 7 a 10 dias. 1. Primeira etapa: Aparecimento súbito de eritema malar intenso e confluente, com palidez perioral, conhecido como "face esbofeteada". 2. Segunda etapa: 1 a 4 dias depois, surge um exantema maculopapular no tronco e membros, que evolui para um padrão reticulado ou "rendilhado" característico à medida que o centro das lesões clareia. 3. Terceira etapa: O exantema pode recidivar por semanas ou meses, desencadeado por fatores como calor, luz solar, exercício ou estresse. Em adultos, a artralgia e a artrite são mais comuns e proeminentes que o exantema, afetando principalmente as pequenas articulações de mãos, punhos e joelhos de forma simétrica. Exame Físico O achado principal é o exantema característico: eritema malar bilateral ("face esbofeteada") e, subsequentemente, um rash reticulado no tronco e extremidades, geralmente poupando palmas e plantas. Em adultos, pode haver sinais inflamatórios articulares, como edema e dor à palpação. Avaliação de Gravidade A maioria dos casos em crianças imunocompetentes é leve e autolimitada. A gravidade é determinada pela presença de complicações: Crise Aplástica Transitória: Palidez intensa, fadiga, dispneia e descompensação hemodinâmica em pacientes com doenças hematológicas. Anemia Crônica: Em imunocomprometidos, manifesta-se por palidez e fadiga persistentes. Hidropsia Fetal: Na gestação, suspeitar em caso de infecção materna confirmada, com achados ultrassonográficos de acúmulo de líquido em cavidades fetais. Diagnóstico Diferencial Inclui outras doenças exantemáticas (rubéola, sarampo, roséola, escarlatina, enteroviroses), reações farmacológicas, e em adultos com artrite, doenças reumatológicas como artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico. 5. Exames Complementares Laboratoriais O diagnóstico é primariamente clínico na apresentação clássica. A confirmação laboratorial é reservada para casos atípicos, gestantes ou pacientes de alto risco. Sorologia: A detecção de IgM específico para Parvovírus B19 confirma infecção aguda ou recente (detectável por 2-3 meses). A presença de IgG indica infecção passada e imunidade. Hemograma: Em casos típicos, pode ser normal ou mostrar leve leucopenia e anemia. Na crise aplástica, há queda abrupta da hemoglobina (>2 g/dL) e reticulocitopenia acentuada (<1%). PCR: Detecção do DNA viral é útil em imunocomprometidos (onde a resposta sorológica pode ser inadequada) e no diagnóstico pré-natal (amniocentese ou cordocentese). Imagem Exames de imagem não são necessários para o diagnóstico de eritema infeccioso não complicado. A ultrassonografia obstétrica seriada é fundamental no manejo de gestantes infectadas para monitorar sinais de anemia fetal e hidropsia. 6. Manejo e Tratamento O tratamento para a maioria dos pacientes imunocompetentes é de suporte. Manejo Ambulatorial: Hidratação e repouso. Antipiréticos e analgésicos (Paracetamol ou Ibuprofeno) para controle de febre, cefaleia e mialgia. Anti-histamínicos podem ser usados para prurido intenso. AINEs são a base do tratamento para artralgia/artrite em adultos. Manejo Hospitalar: Crise Aplástica Transitória: O pilar do tratamento é a transfusão de concentrado de hemácias para corrigir a anemia grave. O isolamento respiratório pode ser considerado, pois esses pacientes podem ter viremia prolongada. Anemia Crônica (Imunocomprometidos): O tratamento de escolha é a imunoglobulina intravenosa (IVIG), que fornece anticorpos neutralizantes. Hidropsia Fetal: Requer manejo por especialista em medicina fetal, podendo ser indicada a transfusão intrauterina. 7. Complicações Hematológicas: Crise aplástica transitória, anemia crônica (aplasia pura de série vermelha). Reumatológicas: Artrite crônica (rara). Obstétricas: Hidropsia fetal, anemia fetal grave, aborto espontâneo e óbito fetal (risco maior na primeira metade da gestação). Outras (raras): Miocardite, hepatite, manifestações neurológicas. 8. Prognóstico e Seguimento O prognóstico é excelente para crianças e adultos imunocompetentes, com recuperação completa. A crise aplástica é transitória, com recuperação da medula óssea em 7 a 14 dias. O prognóstico fetal depende da idade gestacional na infecção e da gravidade da anemia, mas melhora significativamente com o manejo especializado. O seguimento não é necessário para casos não complicados. Pacientes de alto risco (gestantes, imunocomprometidos, portadores de hemoglobinopatias) necessitam de acompanhamento especializado. 9. Prevenção Não há vacina disponível. A prevenção se baseia em medidas de higiene, como lavagem frequente das mãos. O isolamento de crianças com eritema infeccioso não é eficaz nem recomendado, pois a transmissão ocorre antes do surgimento do exantema. Gestantes não imunes devem ser aconselhadas a evitar contato com indivíduos em surtos da doença. Referências 1. CHERRY, J. D.; KROGSTAD, P. Parvovirus B19. In: FEIGIN, R. D. et al. (Eds.). Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8. ed. Philadelphia: Elsevier, 2019. p. 1534-1544. 2. HEEGAARD, E. D.; BROWN, K. E. Human parvovirus B19. Clinical Microbiology Reviews, v. 15, n. 3, p. 485-505, 2002. 3. KERR, J. R. The role of parvovirus B19 in the pathogenesis of autoimmune disease. Journal of Clinical Pathology, v. 69, n. 4, p. 279-291, 2016. 4. KOCH, W. C.; ADLER, S. P. Human parvovirus B19 infections in women of childbearing age and within families. Pediatric Infectious Disease Journal, v. 8, n. 2, p. 83-87, 1989. 5. SERVEY, J. T.; REAMY, B. V.; HODGE, J. Clinical Presentations of Parvovirus B19 Infection. American Family Physician, v. 75, n. 3, p. 373-376, 2007. 6. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 5. ed. Barueri: Manole, 2022. 7. YOUNG, N. S.; BROWN, K. E. Parvovirus B19. New England Journal of Medicine, v. 350, n. 6, p. 586-597, 2004.

1. Orientações Gerais ao Prescritor O manejo do Eritema Infeccioso é primariamente de suporte, focado no alívio sintomático. Não há terapia antiviral específica indicada para pacientes imunocompetentes. Antibióticos são ineficazes e não devem ser prescritos. A meta terapêutica é o controle da febre, do prurido e das dores articulares. A educação familiar sobre a evolução natural da doença, o período de contágio (que precede o rash) e os sinais de alerta é um componente crucial da consulta. 2. Prescrição para Avaliação Inicial / Admissão A maioria dos pacientes é manejada ambulatorialmente. A admissão hospitalar é reservada para complicações. Em caso de suspeita de Crise Aplástica (paciente com hemoglobinopatia + palidez intensa, letargia): 1. Manejo em Unidade de Emergência ou Enfermaria. 2. Garantir acesso venoso periférico calibroso. 3. Coletar exames de urgência: Hemograma completo com contagem de reticulócitos, tipagem sanguínea e prova cruzada. 4. Monitorização contínua de sinais vitais. 3. Esquemas Terapêuticos Manejo Ambulatorial - Criança Imunocompetente O tratamento é sintomático. Para Febre e Dor (escolher uma opção): 1. Paracetamol suspensão oral 200mg/mL. Prescrever na dose de 15 mg/kg/dose, por via oral, a cada 6 horas, se febre (temperatura axilar > 37.8°C) ou dor. 2. Ibuprofeno suspensão oral 100mg/mL. Prescrever na dose de 10 mg/kg/dose, por via oral, a cada 8 horas, se febre (temperatura axilar > 37.8°C) ou dor. Para Prurido (se intenso): 1. Hidroxizina xarope 2mg/mL. Prescrever na dose de 0.7 mg/kg/dose, por via oral, a cada 8 horas, se prurido intenso. Manejo Ambulatorial - Adulto com Artralgia/Artrite 1. Ibuprofeno comprimidos 400mg. Prescrever 1 comprimido, por via oral, a cada 8 horas, por 5 a 7 dias, para controle da dor articular. 2. Naproxeno comprimidos 500mg. Prescrever 1 comprimido, por via oral, a cada 12 horas, por 5 a 7 dias, como alternativa ao ibuprofeno. Manejo Hospitalar - Crise Aplástica Transitória 1. Dieta livre ou conforme aceitação. 2. Hidratação venosa de manutenção, se necessário. 3. Concentrado de Hemácias, ABO/Rh compatível. Prescrever 10 a 15 mL/kg, por via intravenosa, para infusão em 2 a 4 horas. A indicação da transfusão deve ser baseada no nível de hemoglobina e na repercussão clínica (sinais de hipóxia, taquicardia, descompensação). Manejo Hospitalar - Imunocomprometido com Anemia Grave/Crônica 1. Imunoglobulina Humana Intravenosa (IVIG) 5g/100mL. Prescrever na dose de 400 mg/kg/dia, por via intravenosa, por 5 dias consecutivos. A infusão deve seguir protocolo institucional para velocidade e monitoramento de reações adversas. 4. Monitoramento da Terapia Ambulatorial: Reavaliação clínica se não houver melhora dos sintomas em 3 a 5 dias ou em caso de surgimento de sinais de alerta. Hospitalar (Crise Aplástica): Monitoramento de sinais vitais a cada 4-6 horas. Controle diário de Hemograma e contagem de reticulócitos até o início da recuperação (reticulocitose). 5. Manejo de Efeitos Adversos/Complicações Reação Transfusional: Interromper a infusão imediatamente, notificar o banco de sangue e seguir o protocolo institucional para manejo de reações transfusionais. Reação à IVIG: Reduzir a velocidade de infusão ou interromper temporariamente. Administrar anti-histamínicos ou corticoides conforme protocolo. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito: 1. Sobre a Doença: É uma infecção viral comum e geralmente leve em crianças, chamada Eritema Infeccioso ou "quinta doença". A criança não é mais contagiosa após o aparecimento da mancha vermelha no rosto. Não há necessidade de afastamento da escola ou creche por este motivo. O exantema no corpo, com aspecto de renda, pode ir e vir por algumas semanas, especialmente com calor ou sol, e isso é normal. 2. Sinais de Alerta para Retorno Imediato ao Pronto-Socorro: Palidez intensa na pele, lábios ou mucosas. Cansaço extremo, sonolência excessiva ou dificuldade para acordar (letargia). Respiração rápida ou dificuldade para respirar. Tontura ou desmaio. Recusa completa de líquidos. 3. Cuidados em Casa: Oferecer líquidos com frequência para manter a hidratação. Manter o tratamento para febre e dor conforme prescrito. Evitar exposição solar prolongada enquanto o exantema estiver presente para não intensificá-lo. 7. Critérios para Hospitalização Presença de crise aplástica (anemia grave e sintomática com reticulocitopenia). Pacientes imunocomprometidos com anemia sintomática. Desidratação grave ou incapacidade de ingestão oral. Sinais de descompensação hemodinâmica.