Mastoidite

1. Definição e Contexto Clínico A mastoidite é uma infecção bacteriana supurativa das células aéreas do processo mastoide do osso temporal. É a complicação supurativa mais comum da otite média aguda (OMA), ocorrendo quando a infecção se estende da orelha média para o osso adjacente. Sua incidência é maior em crianças, especialmente em menores de dois anos, paralelamente à epidemiologia da OMA. 2. Fisiopatologia A comunicação entre a orelha média e as células aéreas da mastoide permite que a inflamação da OMA se estenda para a mucosa da mastoide. A persistência da infecção, frequentemente por bloqueio da drenagem do antro mastóideo, leva ao acúmulo de exsudato purulento sob pressão. Este processo pode causar osteíte com destruição dos septos ósseos, resultando na coalescência das células aéreas (mastoidite coalescente), que pode progredir para complicações extracranianas e intracranianas. 3. Etiologia e Fatores de Risco Os agentes etiológicos mais comuns espelham os da OMA, sendo os principais: Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (Grupo A) Staphylococcus aureus (incluindo cepas resistentes à meticilina - MRSA) Haemophilus influenzae (não tipável) Os fatores de risco incluem: Idade inferior a dois anos Otite média aguda recorrente ou inadequadamente tratada Imunossupressão Presença de colesteatoma 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico Manifestações Clínicas O quadro clínico geralmente se desenvolve dias a semanas após um episódio de OMA. Os sinais e sintomas cardinais incluem: Febre, otalgia persistente e latejante, e irritabilidade Sinais inflamatórios retroauriculares: eritema, edema, dor à palpação e calor sobre o processo mastoide Deslocamento do pavilhão auricular para frente e para baixo (proptose auricular) Otorreia purulenta, que pode ser pulsátil Estreitamento do conduto auditivo externo por edema da parede posterior Exame Físico A otoscopia revela achados consistentes com OMA, como abaulamento, hiperemia ou perfuração da membrana timpânica com drenagem de secreção purulenta. A palpação da região mastóidea evidencia sensibilidade acentuada e, por vezes, flutuação, indicativa de abscesso subperiosteal. Avaliação de Gravidade A gravidade é determinada pela presença de complicações. Sinais de alarme para doença grave incluem: Sinais neurológicos focais (paralisia de nervo facial, vertigem, ataxia) Cefaleia intensa, rigidez de nuca ou alteração do estado mental, sugerindo envolvimento intracraniano Sinais de sepse ou toxemia Diagnóstico Diferencial Otite externa Linfadenite retroauricular Cisto sebáceo infectado Tumores locais (ex: rabdomiossarcoma) Histiocitose de células de Langerhans 5. Exames Complementares Laboratoriais Exames como hemograma completo e proteína C reativa (PCR) geralmente mostram leucocitose com desvio à esquerda e elevação dos marcadores inflamatórios, mas são inespecíficos. A cultura da secreção da orelha média (obtida por miringotomia, se necessário) é fundamental para guiar a antibioticoterapia. Imagem A Tomografia Computadorizada (TC) de ossos temporais com contraste é o exame de imagem de escolha. É indicada na suspeita de complicações, ausência de melhora clínica em 48 horas de antibioticoterapia intravenosa ou em casos de dúvida diagnóstica. Os achados incluem opacificação das células aéreas da mastoide, perda da definição das trabéculas ósseas (sinal de coalescência), erosão do córtex ósseo e coleções fluidas, como abscessos subperiosteais ou intracranianos. 6. Manejo e Tratamento O tratamento baseia-se na antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro e, em muitos casos, na intervenção cirúrgica para drenagem. Tratamento Clínico A hospitalização é mandatória para administração de antibióticos intravenosos. O esquema empírico inicial deve cobrir os patógenos mais prevalentes. Primeira linha: Ceftriaxona é frequentemente utilizada pela sua boa penetração no sistema nervoso central. Cobertura para S. aureus: Vancomicina ou Linezolida devem ser associadas em casos de alta suspeita de MRSA, doença grave ou falha terapêutica inicial. Cobertura para anaeróbios: A associação com Metronidazol ou Clindamicina pode ser considerada na presença de complicações ou em mastoidite crônica. A terapia intravenosa deve ser mantida até a melhora clínica evidente (geralmente 7-10 dias), seguida por um curso de antibióticos orais por mais 2 a 4 semanas, guiado por cultura e antibiograma. Tratamento Cirúrgico A intervenção cirúrgica é indicada na presença de: Mastoidite coalescente com formação de abscesso (subperiosteal ou intracraniano) Ausência de melhora clínica ou febre persistente após 48-72 horas de antibioticoterapia adequada Paralisia do nervo facial ou outras complicações intratemporais/intracranianas Os procedimentos incluem a miringotomia com inserção de tubo de ventilação para drenagem da orelha média e a mastoidectomia para desbridamento do tecido infectado e necrótico do osso mastoide. 7. Complicações As complicações resultam da disseminação da infecção para estruturas adjacentes e podem ser graves. Extracranianas: Abscesso subperiosteal (mais comum), abscesso de Bezold (dissecação para o pescoço), paralisia do nervo facial, labirintite e petrosite. Intracranianas: Meningite, abscesso epidural ou subdural, abscesso cerebral (temporal ou cerebelar) e trombose do seio venoso lateral. 8. Prognóstico e Seguimento Com diagnóstico e tratamento precoces e adequados, o prognóstico é geralmente favorável, com recuperação completa. A presença de complicações intracranianas aumenta significativamente a morbidade e a mortalidade. O seguimento ambulatorial após a alta é essencial para monitorar a resolução completa da infecção e a recuperação auditiva. 9. Prevenção A prevenção da mastoidite passa pelo diagnóstico e tratamento corretos e oportunos da otite média aguda. A vacinação pneumocócica conjugada também desempenha um papel importante na redução da incidência de OMA e, consequentemente, de suas complicações. Referências 1. WALD, E. R. Acute mastoiditis in children: Clinical features and diagnosis. UpToDate, 2023. 2. MIERZWIŃSKI, J. et al. Therapeutic approach to pediatric acute mastoiditis – an update. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology, v. 85, n. 6, p. 724-732, 2019. 3. PINTO, N. D. T. et al. Mastoidite aguda em crianças. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences, v. 6, n. 9, p. 2859-2868, 2024. 4. SMITH, J. A.; DANNER, C. J. Complications of acute otitis media. In: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 7. ed. Philadelphia: Elsevier, 2021. 5. SIH, T. M. Complicações da Otite Média. In: MONTEIRO, L.; SUBTIL, J. (Eds.). Otorrinolaringologia Pediátrica. Queluz-Massamá: Círculo Médico, 2016. p. 64-70. 6. KENNEDY, K. L.; LIN, J. W. Mastoidectomy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. 7. BALSAMO, C. et al. Acute mastoiditis in an Italian pediatric tertiary medical center: a 15-year retrospective study. Italian Journal of Pediatrics, v. 44, n. 1, p. 71, 2018.

1. Orientações Gerais ao Prescritor A mastoidite aguda é uma emergência médica que exige hospitalização imediata e início precoce de antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. A meta terapêutica principal é a erradicação da infecção, a prevenção de complicações e a drenagem de coleções purulentas. A avaliação por um otorrinolaringologista é fundamental e deve ser solicitada assim que o diagnóstico for suspeitado. 2. Prescrição para Avaliação Inicial / Admissão Dieta: Dieta geral ou branda, conforme aceitação. Acesso venoso: Obter acesso venoso periférico calibroso. Monitoramento: Sinais vitais a cada 4 horas, com vigilância para febre, taquicardia e alterações neurológicas. Avaliação clínica seriada da região retroauricular. Exames laboratoriais: Coletar hemograma completo, PCR, ureia, creatinina e hemoculturas (2 amostras de locais distintos) antes de iniciar o antibiótico. Imagem: Solicitar Tomografia Computadorizada de ossos temporais com contraste com urgência se houver sinais de complicação ou para confirmação diagnóstica. Avaliação especializada: Solicitar parecer da Otorrinolaringologia. 3. Esquemas Terapêuticos Tratamento Hospitalar (Primeira Linha) Prescrição (Pediatria): 1. Ceftriaxona 100 mg/kg/dia, por via intravenosa, dividida a cada 12 ou 24 horas (dose máxima de 4g/dia). Diluir e infundir em 30 minutos. 2. Vancomicina 60 mg/kg/dia, por via intravenosa, dividida a cada 6 horas. Diluir para concentração máxima de 5 mg/mL e infundir em pelo menos 60 minutos. Associar em casos graves, falha terapêutica prévia, ou alta prevalência de S. pneumoniae resistente ou MRSA. 3. Dipirona solução injetável. Prescrever na dose de 20 mg/kg/dose (máximo de 1g), por via intravenosa, a cada 6 horas, se dor ou febre (temperatura axilar > 37.8°C). Prescrição (Adulto): 1. Ceftriaxona 2g, por via intravenosa, a cada 12 ou 24 horas. Diluir e infundir em 30 minutos. 2. Vancomicina 15-20 mg/kg/dose, por via intravenosa, a cada 8-12 horas (ajustar pela função renal e monitoramento sérico). Diluir e infundir lentamente. Associar pelos mesmos critérios da pediatria. 3. Dipirona 1g, por via intravenosa, a cada 6 horas, se dor ou febre. Transição para Terapia Oral (Após melhora clínica) Prescrição (Pediatria): 1. Amoxicilina + Clavulanato suspensão oral 250mg+62,5mg/5mL ou 400mg+57mg/5mL. Prescrever na dose de 90 mg/kg/dia (componente amoxicilina), por via oral, dividida a cada 12 horas, para completar um total de 4 semanas de tratamento (IV + VO). Prescrição (Adulto): 1. Amoxicilina + Clavulanato comprimidos 875mg+125mg. Prescrever 1 comprimido, por via oral, a cada 12 horas, para completar 4 semanas de tratamento. 4. Monitoramento da Terapia Clínico: Reavaliação diária da otoscopia e da região retroauricular. Monitorar a curva de temperatura, o estado geral e a presença de sinais neurológicos. A ausência de melhora em 48-72 horas deve motivar a reavaliação por imagem e a consideração de intervenção cirúrgica. Laboratorial: Repetir hemograma e PCR a cada 48-72 horas para avaliar a resposta inflamatória. Em uso de Vancomicina, monitorar os níveis séricos (vale) e a função renal. 5. Manejo de Efeitos Adversos/Complicações Reação à infusão de Vancomicina (Síndrome do Homem Vermelho): Interromper a infusão, administrar anti-histamínico e reiniciar a infusão em uma velocidade mais lenta após a resolução dos sintomas. Diarreia associada a antibióticos: Considerar a coleta de toxinas para Clostridioides difficile se a diarreia for severa ou persistente. Surgimento de complicação (ex: paralisia facial, abscesso): Indicar imediatamente a abordagem cirúrgica (mastoidectomia) e ajustar o esquema antibiótico conforme a suspeita clínica e os resultados de culturas. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito: 1. Sobre a Doença: A mastoidite é uma infecção bacteriana séria do osso localizado atrás da orelha, que se desenvolveu como uma complicação de uma infecção de ouvido. O tratamento foi iniciado no hospital com antibióticos na veia e precisará ser completado em casa com medicação oral por várias semanas. 2. Cuidados em Casa: Administrar o antibiótico oral exatamente como prescrito, nos horários corretos e por todo o período recomendado, mesmo que a criança/paciente já pareça estar melhor. Manter o ouvido seco. Evitar a entrada de água durante o banho (usar algodão com vaselina para proteger o canal auditivo). Natação é proibida até a liberação médica. Oferecer analgésicos (Dipirona ou Paracetamol) conforme prescrição para controle da dor. 3. Sinais de Alerta para Retorno Imediato ao Pronto-Socorro: Retorno da febre. Aumento da dor, vermelhidão ou inchaço atrás da orelha. Saída de nova secreção (pus) pelo ouvido. Dor de cabeça forte, vômitos, sonolência excessiva ou confusão mental. Tontura, perda de equilíbrio ou fraqueza em um lado do rosto (rosto torto). 4. Retorno Programado: Agendar retorno com o Otorrinolaringologista em 7 a 10 dias após a alta para reavaliação. 7. Critérios para Hospitalização Toda suspeita clínica de mastoidite aguda requer hospitalização para antibioticoterapia intravenosa e avaliação especializada. Presença de sinais inflamatórios retroauriculares (dor, edema, eritema) associados a um quadro de otite média aguda. Febre persistente e otalgia refratária ao tratamento ambulatorial para otite média. Presença de qualquer complicação suspeita (neurológica ou extracraniana).