Pneumotórax

1. Definição e Fisiopatologia O Pneumotórax é definido pela presença de ar no espaço pleural, o que causa a perda da pressão negativa fisiológica e leva ao colapso parcial ou completo do pulmão. Em pediatria, é uma condição que exige raciocínio rápido e manejo preciso, pois pode variar de um achado incidental a uma emergência com risco de vida iminente. Classificação Etiológica Pneumotórax Espontâneo Primário (PEP): Ocorre sem uma doença pulmonar subjacente conhecida, geralmente pela ruptura de pequenas bolhas subpleurais (blebs). É mais comum em adolescentes altos e magros. Pneumotórax Espontâneo Secundário (PES): Ocorre como complicação de uma doença pulmonar preexistente, como asma, fibrose cística ou pneumonia necrosante. Pneumotórax Traumático: Resulta de trauma torácico, seja fechado (contusão) ou penetrante. Inclui os casos iatrogênicos, causados por procedimentos médicos como acesso venoso central, ventilação mecânica (barotrauma) ou reanimação. 2. Avaliação Clínica e Diagnóstico A apresentação clínica e a estabilidade do paciente ditam a urgência do manejo. Apresentação Clínica Pneumotórax Simples: O paciente tipicamente apresenta dor torácica pleurítica de início súbito e dispneia de intensidade variável. Ao exame físico, os achados clássicos no hemitórax afetado são: Diminuição da expansibilidade torácica. Hipertimpanismo à percussão. Murmúrio vesicular diminuído ou abolido. Pneumotórax Hipertensivo: A Emergência Absoluta Este é um diagnóstico clínico que não deve esperar por confirmação radiológica. Ocorre quando o ar entra no espaço pleural mas não consegue sair (mecanismo de válvula), causando um aumento progressivo da pressão intratorácica. O quadro é de insuficiência respiratória aguda grave associada a choque obstrutivo: Dispneia extrema e cianose. Desvio da traqueia para o lado contralateral. Turgência de jugulares. Hipotensão e taquicardia, progredindo para bradicardia e parada cardiorrespiratória. Diagnóstico por Imagem (para pacientes estáveis) Radiografia de Tórax: É o método padrão para confirmar o pneumotórax em pacientes estáveis. O achado principal é a visualização da linha da pleura visceral, separada da parede torácica por uma área de hipertransparência (ar), sem trama vascular pulmonar. Ultrassom Pulmonar (POCUS): É uma ferramenta rápida e altamente sensível à beira-leito. Os sinais ultrassonográficos de pneumotórax incluem a ausência do deslizamento pleural ("lung sliding") e a presença do "ponto pulmonar" ("lung point"). 3. Manejo e Tratamento O tratamento é escalonado conforme a estabilidade clínica e o tamanho do pneumotórax. Manejo do Pneumotórax Hipertensivo Conduta: Descompressão torácica imediata por agulha, antes de qualquer exame de imagem. Técnica: Inserção de um cateter sobre agulha de grosso calibre (Jelco® 14G ou 16G) no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular, ou no 4º-5º espaço intercostal, na linha axilar anterior. A saída de um silvo de ar confirma o diagnóstico e alivia a pressão imediatamente. Este é um procedimento temporário, que deve ser seguido pela drenagem torácica definitiva. Manejo do Pneumotórax Pequeno (< 2-3 cm) e Assintomático/Oligossintomático Conduta: Tratamento conservador. Medidas: Hospitalização para observação, repouso e, crucialmente, oxigenoterapia de alto fluxo (10 L/min com máscara não reinalante). O oxigênio a 100% aumenta o gradiente de pressão do nitrogênio entre os capilares pleurais e o espaço pleural, acelerando a reabsorção do ar em até quatro vezes. Manejo do Pneumotórax Grande (> 2-3 cm) ou Sintomático Conduta: Drenagem pleural. O objetivo é remover o ar e permitir a reexpansão pulmonar. As opções são: 1. Aspiração Simples com Cateter: Menos invasiva que um dreno torácico. Um cateter de pequeno calibre é inserido no espaço pleural e o ar é aspirado manualmente com uma seringa. É uma boa opção para o primeiro episódio de pneumotórax espontâneo primário em pacientes estáveis. 2. Drenagem Torácica com Dreno em Selo d'Água: É o tratamento definitivo. Indicado para pneumotórax secundário, traumático, recorrente, ou em qualquer paciente em ventilação mecânica. Manejo de Recorrências e Fístulas Aéreas Persistentes Pacientes com pneumotórax recorrente, fístula aérea persistente (borbulhamento no dreno por > 5-7 dias) ou profissões de risco (pilotos, mergulhadores) devem ser avaliados pela cirurgia torácica para tratamento definitivo, geralmente por videotoracoscopia (VATS) com abrasão pleural ou pleurodese para promover a aderência das pleuras e prevenir novos episódios. 4. Prognóstico O prognóstico do pneumotórax espontâneo primário é excelente, mas a taxa de recorrência após um primeiro episódio é de cerca de 30%. No pneumotórax secundário, o prognóstico está atrelado à doença pulmonar de base. Referências Bibliográficas 1. MacDuff, A., Arnold, A., & Harvey, J. (2010). Management of spontaneous pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax, 65(Suppl 2), ii18-ii31. (A principal diretriz europeia, muito influente na prática clínica). 2. American College of Surgeons, Committee on Trauma. (2018). Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual (10th ed.). (Referência obrigatória para o manejo do pneumotórax traumático e hipertensivo). 3. Tschopp, J. M., Bintcliffe, O., Astoul, P., et al. (2015). ERS task force statement: diagnosis and treatment of primary spontaneous pneumothorax. European Respiratory Journal, 46(2), 321-335. (Consenso da Sociedade Respiratória Europeia sobre o pneumotórax primário). 4. Alrajab, S., Youssef, A. M., Akkus, N. I., & Caldito, G. (2013). Pleural ultrasonography versus chest radiography for the diagnosis of pneumothorax: review of the literature and meta-analysis. Critical Care, 17(5), R208. (Meta-análise importante sobre o uso do ultrassom). 5. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). (2019). Pneumotórax na infância. Documento Científico. 6. Robinson, P. D., & Cooper, P. (2014). The management of primary spontaneous pneumothorax in adolescents. Paediatric Respiratory Reviews, 15(3), 238-243. (Artigo de revisão focado na população pediátrica/adolescente). 7. Zarogoulidis, P., Kioumis, I., Pitsiou, G., et al. (2014). Pneumothorax: from definition to diagnosis and treatment. Journal of Thoracic Disease, 6*(Suppl 4), S372–S376.

1. Orientações Gerais ao Prescritor O Pneumotórax Hipertensivo é um diagnóstico clínico que exige descompressão imediata por agulha, sem aguardar exames. A escolha do tratamento (observação vs. drenagem) depende da estabilidade clínica, dos sintomas e do tamanho do pneumotórax. A analgesia adequada é um componente essencial do tratamento. 2. Prescrição para Manejo de Emergência (Pneumotórax Hipertensivo) Esta é uma sequência de ordens verbais e ações imediatas. 1. Chamar ajuda! Acionar time de resposta rápida/equipe de cirurgia. 2. Manter o paciente em oxigênio a 100%. 3. Realizar imediatamente a Toracocentese de Alívio com Agulha: Prescrição verbal: "Preparar Jelco® 14G para punção no 2º espaço intercostal, linha hemiclavicular, no hemitórax [direito/esquerdo]". 4. Após a descompressão de alívio, preparar para o tratamento definitivo: Prescrição: "Solicitar avaliação da Cirurgia Torácica/Pediátrica com urgência e preparar material para drenagem torácica". 3. Prescrição para Tratamento Conservador (Pneumotórax Pequeno e Estável) 1. Admitir em unidade de observação com monitorização contínua. 2. Oxigenoterapia de alto fluxo: Prescrever Oxigênio a 10 L/min via máscara não reinalante para acelerar a reabsorção do pneumotórax. 3. Analgesia: Prescrição: Morfina 0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada 4 horas, se dor; ou Dipirona 20-25 mg/kg/dose, IV, de 6/6h. 4. Manter em repouso no leito. 5. Solicitar Radiografia de Tórax de controle em 6 a 12 horas ou antes, se houver piora clínica. 4. Prescrição para Drenagem Torácica Definitiva Indicação: Pneumotórax grande (>2-3 cm), sintomático, secundário, traumático ou em paciente em ventilação mecânica. Prescrição Pré-Procedimento: 1. Manter em jejum (NPO). 2. Obter consentimento informado. 3. Solicitar avaliação da equipe cirúrgica. 4. Prescrever Analgesia e Sedação para o Procedimento: Fentanil 1 a 2 mcg/kg, IV, 5 minutos antes do procedimento. Midazolam 0,1 mg/kg, IV, 5 minutos antes do procedimento. Realizar anestesia local com Lidocaína 1% sem vasoconstritor, infiltrando pele, subcutâneo e pleura parietal. Prescrição Pós-Procedimento: 1. Manter dreno de tórax conectado a um sistema de drenagem em selo d'água. 2. Prescrever aspiração contínua e suave (-10 a -20 cmH₂O), se indicado. 3. Solicitar Radiografia de Tórax de controle imediatamente após o procedimento para verificar o posicionamento do dreno e a reexpansão pulmonar. 4. Manter analgesia venosa regrada nas primeiras 24 horas. 5. Monitorar e registrar a cada hora: Oscilação do selo d'água e presença de borbulhamento (escape aéreo). Prescrição para Retirada do Dreno: Critérios: Ausência de escape aéreo (borbulhamento) por pelo menos 24 horas e reexpansão pulmonar completa na radiografia. 1. Clampear o dreno de tórax por 4 a 6 horas (teste de clampeamento). Realizar nova radiografia após o clampeamento para confirmar ausência de recidiva. 2. Se estável, prescrever analgesia e proceder com a retirada do dreno. 3. Realizar curativo oclusivo no local da inserção. 4. Manter em observação e solicitar radiografia de controle em 4 a 6 horas após a retirada.