Asma

Definição e Diagnóstico A asma é uma doença heterogênea, caracterizada por uma inflamação crônica das vias aéreas. É definida pela combinação de uma história de sintomas respiratórios variáveis (como sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse) e a demonstração de uma limitação variável ao fluxo aéreo expiratório. Esta variabilidade é a marca registrada da doença. O diagnóstico em crianças e adolescentes é fundamentalmente clínico, mas deve ser confirmado objetivamente sempre que possível. Abordagem Diagnóstica por Faixa Etária: Crianças ≥ 6 anos e Adolescentes: O diagnóstico é confirmado pela história clínica de sintomas típicos (recorrentes, piora noturna ou com gatilhos) associada a uma espirometria que demonstre um padrão obstrutivo com resposta significativa ao broncodilatador (aumento do VEF₁ ≥12% e ≥200 mL). A monitorização do Pico de Fluxo Expiratório (PFE) é uma alternativa quando a espirometria não está disponível. Crianças ≤ 5 anos: O diagnóstico é inteiramente clínico, pois não conseguem realizar espirometria de forma confiável. Baseia-se em um padrão de sibilância recorrente (≥2 episódios/ano) e/ou tosse crônica, na exclusão de outros diagnósticos (como infecções virais recorrentes, refluxo, etc.) e, crucialmente, na resposta terapêutica a um ciclo de tratamento de controle com corticoide inalatório (CI). Avaliação e Monitoramento do Paciente com Asma O manejo da asma é um ciclo contínuo de Avaliar, Ajustar e Revisar. A avaliação do paciente é feita em dois domínios distintos: Domínio 1: Controle dos Sintomas Atuais Avalia-se o controle nas últimas 4 semanas, com base em 4 perguntas-chave: 1. Sintomas diurnos mais de 2 vezes por semana? 2. Algum despertar noturno por causa da asma? 3. Uso de medicação de resgate (SABA) mais de 2 vezes por semana? 4. Alguma limitação de atividades por causa da asma? Domínio 2: Fatores de Risco para Desfechos Adversos Futuros Mesmo um paciente com bom controle de sintomas pode ter risco de crises. É fundamental avaliar fatores como: história de pelo menos 1 crise grave no último ano, uso excessivo de SABA (>3 dispositivos/ano), baixa adesão ao corticoide inalatório (CI), técnica inalatória incorreta, baixo VEF₁ (especialmente <60% do previsto), tabagismo passivo e comorbidades. Tratamento de Manutenção: A Abordagem Escalonada (GINA) O tratamento visa controlar os sintomas e minimizar os riscos com a menor dose de medicação possível. O pilar do tratamento de controle é o corticoide inalatório (CI). Princípio de Segurança Fundamental (GINA): O tratamento da asma com broncodilatador de curta ação (SABA, como Salbutamol) isoladamente não é mais recomendado, por aumentar o risco de exacerbações graves e morte. Todo paciente com diagnóstico de asma deve receber alguma forma de terapia com CI. Tratamento para Adolescentes (>12 anos) e Adultos: O GINA 2025 propõe duas vias ("tracks"): Via 1 (PREFERENCIAL): Utiliza uma combinação de CI em baixa dose + Formoterol como terapia de resgate anti-inflamatória (AIR - Anti-Inflammatory Reliever). Para sintomas persistentes, essa mesma combinação é usada como terapia de manutenção e resgate (estratégia MART - Maintenance And Reliever Therapy). Esta via é preferencial por reduzir significativamente o risco de crises graves em comparação com o uso de SABA como resgate. Via 2 (ALTERNATIVA): Abordagem clássica com SABA (Salbutamol) como resgate, associado a uma terapia de controle diária (CI isolado ou em combinação com LABA). Esta via depende muito da adesão do paciente ao tratamento de controle. Tratamento para Crianças de 6 a 11 anos: A abordagem é escalonada, começando com CI em baixa dose usado junto com o SABA de resgate (Etapa 1), progredindo para CI em baixa dose diário (Etapa 2), e então aumento da dose do CI ou associação com LABA (Etapas 3 e 4). Doses de Corticoide Inalatório (Exemplo com Budesonida): Dose Baixa: 100-200 mcg/dia (para <12 anos) ou 200-400 mcg/dia (para ≥12 anos). Dose Média: >200-400 mcg/dia (para <12 anos) ou >400-800 mcg/dia (para ≥12 anos). Dose Alta: >400 mcg/dia (para <12 anos) ou >800 mcg/dia (para ≥12 anos). Técnica Inalatória e Dispositivos O uso correto do dispositivo é tão importante quanto a medicação. 0-3 anos: A única via eficaz é o inalador dosimetrado (spray/pMDI) com espaçador e máscara facial bem ajustada. 4-5 anos: Transição para o inalador dosimetrado com espaçador e bocal. ≥ 6 anos: Inalador dosimetrado com espaçador e bocal ou, alternativamente, dispositivos de pó seco (DPI), que dependem de uma inspiração forte e profunda do paciente. O treinamento da técnica pela equipe de saúde e a verificação regular são essenciais para a adesão e eficácia do tratamento. Manejo da Crise de Asma (Exacerbação) A crise de asma é uma emergência médica. A avaliação da gravidade guia o tratamento. Avaliação da Gravidade: Leve: Paciente fala em frases completas, caminha, SatO₂ > 94%. Moderada: Paciente fala frases curtas, prefere ficar sentado, usa musculatura acessória, SatO₂ 90-94%. Grave (Risco de Vida): Paciente fala apenas palavras, sonolento/confuso, movimento paradoxal toracoabdominal, ausência de sibilos ("tórax silencioso"), bradicardia, SatO₂ < 90%. Tratamento da Crise: 1. Broncodilatador de Curta Ação (SABA): É a primeira linha. Salbutamol inalatório, em doses repetidas (a cada 20 minutos na primeira hora). 2. Oxigenoterapia: Para todos os pacientes com hipoxemia, com o objetivo de manter SatO₂ ≥ 94%. 3. Corticosteroide Sistêmico: Obrigatório em todas as crises moderadas e graves. A Prednisolona oral é a droga de escolha. 4. Drogas Adicionais (para crises graves e refratárias): Brometo de Ipratrópio: Anticolinérgico que, associado ao Salbutamol, promove broncodilatação adicional. Seu uso deve ser limitado às primeiras horas da crise. Sulfato de Magnésio Endovenoso: Usado em crises graves que não respondem à terapia inicial. O uso de magnésio nebulizado não é mais recomendado pelas diretrizes atuais do GINA. Prevenção Primária Não há evidência robusta para suplementação alimentar ou dietas específicas para prevenir a asma. As medidas com maior suporte científico para reduzir o risco de sibilância e asma na infância são: Evitar a exposição ao tabaco durante a gestação e após o nascimento. Incentivar o aleitamento materno por seus múltiplos benefícios à saúde. Referências Bibliográficas 1. Global Initiative for Asthma (GINA). (2025). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (A principal diretriz mundial, atualizada anualmente e referência obrigatória para o manejo da asma). 2. Reddel, H. K., Bacharier, L. B., Bateman, E. D., et al. (2022). Global Initiative for Asthma Strategy 2021: Executive Summary and Rationale for Key Changes. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 205(1), 17-35. 3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI). (2021). Diretrizes da Asma 2021. 4. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). (2020). 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 146(6), 1217-1270. 5. Jackson, D. J., et al. (2022). Mepolizumab for urban children with exacerbation-prone eosinophilic asthma in the USA (MUPPITS-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial. The Lancet, 400(10351), 502-511. 6. Papi, A., et al. (2022). Albuterol–Budesonide Fixed-Dose Combination Rescue Inhaler for Asthma. New England Journal of Medicine, 386*(22), 2071-2083.

Orientações Gerais ao Prescritor O tratamento da asma é dividido em terapia de controle (uso diário) e terapia de resgate (para crises). O corticoide inalatório (CI) é a base do tratamento de controle para asma persistente. O uso de espaçador é obrigatório em crianças. Todo paciente deve receber um Plano de Ação por escrito, detalhando como manejar a piora dos sintomas. Prescrição para Tratamento de Manutenção (Controle) A escolha da etapa de tratamento é baseada na frequência e intensidade dos sintomas, conforme as diretrizes GINA. Etapa 2 GINA (Tratamento Inicial para a maioria das crianças com Asma Persistente) Prescrição: 1. Budesonida, pó para inalação, 200 mcg/dose. Realizar 1 inalação, por via oral, de 12 em 12 horas, continuamente. 2. Orientar o paciente a realizar bochecho com água e cuspir após o uso. 3. Manter Salbutamol spray 100 mcg/jato para uso em caso de sintomas (terapia de resgate). Etapa 3 GINA (Se não houver controle na Etapa 2) Prescrição (Opção de associação CI + LABA): 1. Prescrever dispositivo de combinação, como Budesonida/Formoterol 100/6 mcg em pó inalatório. Inalar 1 a 2 doses, por via oral, de 12 em 12 horas, diariamente. Prescrição para o Manejo da Crise de Asma (Exacerbação) A abordagem é escalonada conforme a gravidade da crise. Crise Leve (Manejo Domiciliar - Parte do Plano de Ação) Prescrição: 1. Salbutamol spray 100 mcg/jato. Aplicar 2 a 4 jatos com espaçador. 2. Reavaliar em 20 minutos. Se necessário, repetir a dose mais 2 vezes (total de 3 doses na primeira hora). 3. Se não houver melhora completa após 1 hora, ou se os sintomas retornarem rapidamente, iniciar corticoide oral e procurar atendimento médico. Crise Moderada (Manejo na Emergência) 1. Oxigenoterapia via cateter nasal para manter SatO₂ ≥ 94%. 2. Salbutamol solução para nebulização 5mg/mL. Prescrever 0,15 mg/kg/dose (dose máxima de 5 mg), diluído em 3-5 mL de Soro Fisiológico 0,9%, para nebulização a cada 20 minutos, por 3 vezes na primeira hora. 3. Brometo de Ipratrópio solução para nebulização 0,25mg/mL. Prescrever 0,25 mg (1 mL), junto com as 3 nebulizações de Salbutamol, apenas na primeira hora de tratamento. 4. Prednisolona. Prescrever na dose de 1 a 2 mg/kg, por via oral, em dose única (Dose máxima: 40 mg para crianças < 12 anos; 60 mg para ≥ 12 anos). Manter por 3 a 5 dias. Crise Grave (Manejo Hospitalar/UTI) 1. Admitir em sala de emergência ou UTI. Manter monitorização contínua. 2. Iniciar esquema de nebulização com Salbutamol + Ipratrópio, como na crise moderada. Se a resposta for inadequada, prescrever Salbutamol para nebulização contínua (0,5 mg/kg/hora, máx. 15 mg/h). 3. Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dose, por via endovenosa, a cada 4 a 6 horas. 4. Se não houver resposta à terapia inicial, prescrever Sulfato de Magnésio 50%, na dose de 25 a 75 mg/kg (dose máxima de 2g), IV, para infundir lentamente em 20-30 minutos. 5. Preparar para suporte ventilatório (VNI ou ventilação mecânica invasiva) se houver sinais de fadiga, rebaixamento do nível de consciência ou acidose respiratória na gasometria.