Rinite alérgica

1. Definição e Contexto Clínico A rinite alérgica é uma doença inflamatória crônica da mucosa de revestimento nasal, mediada por imunoglobulina E (IgE), desencadeada pela exposição a alérgenos inalatórios. Caracteriza-se por sintomas como espirros, prurido, rinorreia e congestão nasal. Com prevalência global estimada entre 10% e 40%, a condição impacta significativamente a qualidade de vida, o desempenho profissional e escolar, e frequentemente está associada a comorbidades como a asma. 2. Fisiopatologia A fisiopatologia envolve uma reação de hipersensibilidade do tipo I. Em indivíduos geneticamente predispostos, a exposição inicial a um alérgeno (pólen, ácaros) induz a produção de anticorpos IgE específicos, que se ligam a mastócitos e basófilos na mucosa nasal. Uma reexposição ao mesmo alérgeno provoca a degranulação dessas células, com liberação de mediadores pré-formados (histamina) e neossintetizados (prostaglandinas, leucotrienos), desencadeando a resposta de fase precoce (minutos) com espirros, prurido e rinorreia. Horas depois, uma resposta de fase tardia pode ocorrer, caracterizada pelo influxo de células inflamatórias (eosinófilos, linfócitos T), que sustentam e amplificam a inflamação, resultando principalmente em congestão nasal. 3. Etiologia e Fatores de Risco A etiologia está centrada na interação entre predisposição genética e exposição ambiental a aeroalérgenos. Fatores de Risco: História familiar ou pessoal de atopia (asma, dermatite atópica). Exposição a alérgenos intradomiciliares: ácaros da poeira doméstica, fungos, epitélio de animais. Exposição a alérgenos extradomiciliares: polens e fungos. Exposição a irritantes inespecíficos: fumaça de cigarro, poluição atmosférica. 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico Manifestações Clínicas O quadro clínico é marcado pela presença de um ou mais dos seguintes sintomas: Sintomas Nasais: rinorreia aquosa, espirros em salva, prurido nasal e obstrução nasal bilateral. Sintomas Extranasais: prurido ocular, lacrimejamento, hiperemia conjuntival (conjuntivite alérgica), prurido no palato e conduto auditivo. Exame Físico Os achados podem ser sutis, mas frequentemente incluem: Saudação alérgica: gesto de friccionar o nariz de baixo para cima. Prega nasal transversa: linha horizontal no dorso do nariz decorrente da saudação alérgica. Linhas de Dennie-Morgan: pregas cutâneas infraorbitárias. Palidez da mucosa nasal: frequentemente com edema e presença de secreção hialina. Avaliação de Gravidade A classificação, baseada nas diretrizes ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), considera a frequência e o impacto na qualidade de vida. Frequência: Intermitente: sintomas presentes por ≤ 4 dias por semana OU ≤ 4 semanas consecutivas. Persistente: sintomas presentes por > 4 dias por semana E > 4 semanas consecutivas. Gravidade: Leve: sono normal, sem prejuízo nas atividades diárias, escolares ou profissionais, e sintomas não incômodos. Moderada a Grave: presença de um ou mais dos seguintes: sono prejudicado, impacto nas atividades diárias, escolares ou profissionais, ou sintomas considerados incômodos. Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial deve ser considerado, especialmente em casos atípicos ou refratários. Rinite infecciosa (viral, bacteriana) Rinite não alérgica (vasomotora, medicamentosa, hormonal) Anormalidades estruturais (desvio de septo, hipertrofia de adenoides, pólipos nasais) Corpo estranho nasal (principalmente em crianças) 5. Exames Complementares O diagnóstico da rinite alérgica é primariamente clínico. Exames complementares são reservados para confirmar a sensibilização a alérgenos específicos em casos de dúvida diagnóstica ou para orientar a imunoterapia. Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata (Prick test): método de escolha para identificar a sensibilização a aeroalérgenos, sendo rápido e de baixo custo. Dosagem de IgE sérica específica: alternativa ao teste cutâneo, útil em pacientes com dermatite extensa, dermografismo ou em uso de medicações que interferem no teste cutâneo. 6. Manejo e Tratamento A abordagem terapêutica é multifacetada e escalonada, envolvendo controle ambiental, farmacoterapia e, em casos selecionados, imunoterapia. Controle Ambiental: Medida fundamental que consiste em reduzir a exposição aos alérgenos relevantes, como encapar colchões e travesseiros com capas antiácaros, remover tapetes e cortinas, manter ambientes arejados e controlar a umidade. Lavagem Nasal com Solução Salina: Adjuvante importante no tratamento, auxiliando na remoção mecânica de alérgenos e secreções da mucosa nasal. Farmacoterapia: Anti-histamínicos H1 orais: de segunda geração (loratadina, desloratadina, fexofenadina, cetirizina) são a primeira linha para rinite intermitente leve, controlando prurido, espirros e rinorreia. Corticosteroides intranasais: (mometasona, fluticasona, budesonida) são os fármacos mais eficazes para o controle da rinite alérgica, especialmente nas formas persistentes e moderadas a graves, atuando em todos os sintomas, incluindo a obstrução nasal. Antagonistas de receptores de leucotrienos: (montelucaste) podem ser considerados como terapia adicional, especialmente em pacientes com asma concomitante. Imunoterapia com Alérgenos: Único tratamento capaz de modificar o curso natural da doença. Indicada para pacientes com sintomas persistentes e graves, não controlados com a farmacoterapia otimizada e com sensibilização a alérgenos específicos comprovada. 7. Complicações A inflamação crônica da mucosa nasal pode levar a diversas complicações. Rinossinusite crônica Otite média serosa (principalmente em crianças) Poliose nasal Exacerbação ou piora do controle da asma Distúrbios do sono, como a síndrome da apneia obstrutiva do sono 8. Prognóstico e Seguimento A rinite alérgica é uma condição crônica com curso variável. O prognóstico para o controle dos sintomas é excelente com o tratamento adequado e adesão. O seguimento clínico deve ser regular para ajustar a terapia conforme a gravidade e a sazonalidade dos sintomas, além de monitorar o desenvolvimento de comorbidades. 9. Prevenção A prevenção primária é complexa e multifatorial. A prevenção secundária e terciária focam no controle ambiental para evitar o desencadeamento de crises e na educação do paciente para promover a adesão ao tratamento contínuo, prevenindo a progressão da doença e o surgimento de complicações. Referências ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ALERGIA E IMUNOLOGIA; ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA E CIRURGIA CÉRVICO-FACIAL; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. V Consenso Brasileiro sobre Rinites. Arquivos de Asma, Alergia e Imunologia, 2024. BROŻEK, J. L. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2016 revision. Journal of Allergy and Clinical Immunology, v. 140, n. 3, p. 724-739, 2017. CALDEIRA, L. E. et al. Rinite alérgica – Classificação, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. Revista Portuguesa de Imunoalergologia, v. 29, n. 2, p. 81-95, 2021. D'AMATO, G. et al. The role of outdoor air pollution and climatic changes on the rising trends in respiratory allergy. Allergy, v. 70, n. 11, p. 1351-1367, 2015. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Guia Prático de Atualização – Rinite Alérgica na Infância e Adolescência. Departamento Científico de Alergia, n. 125, 2023. WISE, S. K. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis – 2023. International Forum of Allergy & Rhinology, v. 13, n. 5, p. 735-1158, 2023.

1. Orientações Gerais ao Prescritor A meta terapêutica na rinite alérgica é o controle dos sintomas inflamatórios e a melhora da qualidade de vida. A abordagem é escalonada, iniciando com anti-histamínicos orais para casos leves e intermitentes, e utilizando corticosteroides intranasais como terapia de primeira linha para formas persistentes ou moderadas/graves. A educação do paciente e da família sobre o controle ambiental é um pilar fundamental e deve ser reforçada em todas as consultas. Antibióticos não são indicados no tratamento da rinite alérgica não complicada. 2. Prescrição para Manejo Ambulatorial Cenário 1: Rinite Alérgica Intermitente Leve (Adulto) Primeira Linha: 1. Desloratadina 5 mg. Prescrever 1 comprimido, por via oral, uma vez ao dia, se necessário (uso sob demanda) ou contínuo por até 4 semanas. 2. Alternativa: Fexofenadina 120 mg. Prescrever 1 comprimido, por via oral, uma vez ao dia. Medidas Adjuvantes: 1. Solução salina isotônica (Soro Fisiológico 0,9%) spray nasal. Prescrever 1 a 2 jatos em cada narina, 2 a 4 vezes ao dia, para higiene nasal. Cenário 2: Rinite Alérgica Persistente Moderada/Grave (Adulto) Primeira Linha: 1. Furoato de Mometasona 50 mcg/jato, spray nasal. Prescrever 2 jatos em cada narina, uma vez ao dia (dose total de 200 mcg/dia). Após controle dos sintomas (2-4 semanas), reduzir para 1 jato em cada narina, uma vez ao dia, para manutenção. 2. Alternativa: Furoato de Fluticasona 27,5 mcg/jato, spray nasal. Prescrever 2 jatos em cada narina, uma vez ao dia. Reduzir para 1 jato em cada narina para manutenção. Terapia Combinada (se controle inadequado): 1. Manter o corticosteroide intranasal e associar Desloratadina 5 mg. Prescrever 1 comprimido, por via oral, uma vez ao dia. Cenário 3: Rinite Alérgica Intermitente Leve (Pediatria) Primeira Linha (2 a 5 anos): 1. Desloratadina xarope 0,5 mg/mL. Prescrever 2,5 mL, por via oral, uma vez ao dia. Primeira Linha (6 a 11 anos): 1. Desloratadina xarope 0,5 mg/mL. Prescrever 5 mL, por via oral, uma vez ao dia. 2. Alternativa: Fexofenadina suspensão oral 6 mg/mL. Prescrever 5 mL (30 mg), por via oral, a cada 12 horas. Medidas Adjuvantes: 1. Solução salina isotônica (Soro Fisiológico 0,9%) spray nasal. Prescrever 1 jato em cada narina, 2 a 3 vezes ao dia. Cenário 4: Rinite Alérgica Persistente Moderada/Grave (Pediatria) Primeira Linha (a partir de 2 anos): 1. Furoato de Mometasona 50 mcg/jato, spray nasal. Prescrever 1 jato em cada narina, uma vez ao dia (dose total de 100 mcg/dia). Terapia Adicional (se asma concomitante): 1. Montelucaste de Sódio 4 mg (sachê granulado para 2-5 anos) ou 5 mg (comprimido mastigável para 6-14 anos). Prescrever 1 dose, por via oral, à noite. 3. Esquemas Terapêuticos para Crises Graves Em casos de exacerbação grave com obstrução nasal intensa, pode-se considerar um ciclo curto de corticosteroide oral. Prescrição (Adulto): 1. Prednisona 20 mg. Prescrever 1 comprimido (20 a 40 mg), por via oral, uma vez ao dia, por 3 a 5 dias. Prescrição (Pediatria): 1. Prednisolona xarope 3 mg/mL. Prescrever na dose de 1 mg/kg/dia (dose máxima de 40 mg/dia), por via oral, em dose única matinal, por 3 a 5 dias. 4. Monitoramento da Terapia Clínico: Reavaliar o paciente 2 a 4 semanas após o início do tratamento. Monitorar a frequência e a intensidade dos sintomas (espirros, coriza, prurido, congestão), o impacto no sono e nas atividades diárias. Utilizar escalas visuais analógicas (EVA) para quantificar a melhora. Exame Físico: Avaliar a melhora do edema e da coloração da mucosa nasal na rinoscopia anterior. Adesão: Verificar a técnica de uso do spray nasal e a adesão ao tratamento contínuo. 5. Manejo de Efeitos Adversos Epistaxe (sangramento nasal) por corticoide intranasal: Orientar o paciente a direcionar o jato do spray para a parede lateral do nariz, e não para o septo. Se persistir, pausar o uso por alguns dias e hidratar a mucosa com solução salina. Sonolência por anti-histamínicos: Embora rara com os de segunda geração, se ocorrer, considerar a troca da molécula (ex: de cetirizina para fexofenadina) ou a administração noturna. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito: 1. Sobre a Doença: A rinite alérgica é uma inflamação crônica do nariz causada por alergia (ex: poeira, mofo, pelos de animais), não é contagiosa e não tem cura, mas tem excelente controle com o tratamento correto. 2. Controle do Ambiente (Medidas Essenciais): Quarto de dormir: Encapar colchão e travesseiros com capas impermeáveis antiácaro. Lavar roupas de cama em água quente (acima de 55°C) semanalmente. Casa: Remover tapetes, carpetes, cortinas e bichos de pelúcia. Limpar a casa com pano úmido e aspirador de pó com filtro HEPA. Evitar vassouras. Animais: Se houver animal de estimação, mantê-lo fora do quarto de dormir. Mofo: Manter a casa bem ventilada e consertar vazamentos ou infiltrações. 3. Sinais de Alerta para Retorno ao Serviço de Saúde: Piora significativa da obstrução nasal que não melhora com a medicação. Dor de cabeça forte ou dor na face. Febre. Tosse persistente, chiado no peito ou falta de ar (sinais de asma descompensada). Sangramento nasal frequente que não cessa com medidas simples. 4. Uso Correto das Medicações: Demonstrar e solicitar que o paciente/responsável demonstre a técnica correta de aplicação do spray nasal. Reforçar que o tratamento para rinite persistente é de uso contínuo, mesmo em períodos de melhora dos sintomas, conforme orientação médica. 7. Critérios para Encaminhamento ao Especialista (Alergologista/Otorrinolaringologista) Dúvida diagnóstica. Falha no controle dos sintomas com o tratamento de primeira e segunda linha otimizado. Presença de comorbidades significativas, como polipose nasal, rinossinusite de repetição ou asma de difícil controle. Consideração para imunoterapia específica com alérgenos.