Bronquiolite Viral

Definição e Fisiopatologia A Bronquiolite Viral Aguda (BVA) é uma infecção do trato respiratório inferior, caracterizada por inflamação e obstrução dos bronquíolos, que acomete primariamente lactentes menores de 24 meses. É a principal causa de hospitalização em crianças no primeiro ano de vida. Fisiopatologia A infecção viral (principalmente pelo Vírus Sincicial Respiratório - VSR) desencadeia uma resposta inflamatória intensa nas pequenas vias aéreas. Isso resulta em edema da mucosa, necrose do epitélio ciliar e hipersecreção de muco. A combinação desses fatores leva à obstrução bronquiolar, aprisionamento de ar (hiperinsuflação), formação de áreas de atelectasia e alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q), que é a causa da hipoxemia, principal manifestação da doença. Etiologia e Fatores de Risco Agentes Etiológicos Vírus Sincicial Respiratório (VSR): Responsável por 60-80% dos casos, com sazonalidade bem definida no outono e inverno. Outros: Rinovírus, Metapneumovírus humano, Parainfluenza, Influenza e Adenovírus. Fatores de Risco para Doença Grave Idade < 12 semanas. Prematuridade (< 37 semanas de idade gestacional). Comorbidades: Cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica, Doença pulmonar crônica da prematuridade, Imunodeficiências, Doenças neuromusculares. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico da BVA é eminentemente clínico. História Clínica A evolução é clássica, iniciando com um pródromo de 1 a 3 dias de sintomas de vias aéreas superiores (coriza, espirros, febre baixa). Subsequentemente, o quadro progride para o trato respiratório inferior, com o surgimento de tosse, taquipneia, sibilância e aumento do trabalho respiratório. A dificuldade alimentar é um marcador importante de gravidade. Exame Físico O achado central é o esforço respiratório, evidenciado por tiragem (subcostal, intercostal, de fúrcula) e taquipneia. A ausculta pulmonar tipicamente revela sibilos expiratórios difusos e estertores finos. Oximetria de Pulso É uma ferramenta fundamental e obrigatória na avaliação inicial para quantificar a hipoxemia e classificar a gravidade. Classificação da Gravidade e Critérios de Internação A decisão de hospitalizar é a mais crítica no manejo da BVA. | Gravidade | Saturação O₂ (ar ambiente) | Achados Clínicos | Conduta | | :--- | :--- | :--- | :--- | | Leve | > 94% | Sem tiragem ou tiragem leve. Boa aceitação alimentar. | Tratamento Domiciliar | | Moderada | 90% - 94% | Tiragem moderada. Dificuldade alimentar (<50% do habitual). | Hospitalização | | Grave | < 90% | Tiragem acentuada, gemência, cianose, apneia. Recusa alimentar. Letargia. | UTI Pediátrica | Critérios Adicionais para Hospitalização (mesmo com quadro leve/moderado) Idade < 3 meses. Presença de fator de risco para doença grave (prematuridade, comorbidades). Desidratação ou incapacidade de manter hidratação oral. Condições sociais adversas que impeçam o cuidado e o seguimento adequados. Tratamento: A Base é o Suporte O tratamento da BVA é focado em medidas de suporte. Não há terapia curativa. Medidas Gerais Aspiração de Vias Aéreas Superiores: Limpeza nasal com soro fisiológico, especialmente antes das mamadas, para aliviar a obstrução e facilitar a alimentação. Hidratação: Manter a hidratação é crucial. Oferecer líquidos (leite) em volumes menores e com maior frequência. Se houver recusa ou desidratação, a hidratação endovenosa é indicada. Oxigenoterapia: É a principal intervenção. Indicada para manter a SatO₂ ≥ 92-94%. Pode ser ofertada por cateter nasal ou, em casos mais graves, por cânula nasal de alto fluxo (CNAF). Terapias Não Recomendadas de Rotina Broncodilatadores (Salbutamol): As principais diretrizes mundiais não recomendam o uso rotineiro. A fisiopatologia da BVA não é primariamente broncoespasmo. Um teste terapêutico pode ser considerado individualmente, mas a medicação deve ser suspensa se não houver melhora clínica objetiva e imediata. Corticosteroides (Sistêmicos ou Inalatórios): Não são recomendados. Múltiplos estudos demonstraram ausência de benefício. Fisioterapia Respiratória (Tapotagem/Vibrocompressão): Não é recomendada na fase aguda, podendo aumentar o desconforto e a hipoxemia. Antibióticos: Indicados apenas se houver suspeita de coinfecção bacteriana (ex: otite média aguda, pneumonia bacteriana secundária). Prevenção Medidas Gerais Higiene rigorosa das mãos, evitar contato com pessoas doentes, evitar aglomerações e ambientes com tabagismo. O aleitamento materno é um fator protetor importante. Imunoprofilaxia Passiva (Palivizumabe) Anticorpo monoclonal anti-VSR indicado para grupos de alto risco durante o período de sazonalidade do vírus. As indicações precisas são definidas por diretrizes nacionais e incluem prematuros extremos e crianças com cardiopatias ou pneumopatias graves. 7. Referências Bibliográficas 1. Ralston, S. L., Lieberthal, A. S., Meissner, H. C., et al. (2014). Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics, 134(5), e1474–e1502. (A diretriz da Academia Americana de Pediatria, a referência mais importante e citada mundialmente sobre o tema). 2. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). (2017). Diretrizes para o manejo da infecção causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR). Documento Científico. (A principal referência para a prática clínica no Brasil). 3. Florin, T. A., Plint, A. C., & Zorc, J. J. (2017). Viral Bronchiolitis. The Lancet, 389(10065), 211–224. (Uma revisão abrangente e atualizada publicada em um dos jornais de maior impacto). 4. Meissner, H. C. (2016). Viral Bronchiolitis in Children. The New England Journal of Medicine, 374(1), 62–72. (Artigo de revisão fundamental que resume a fisiopatologia e o manejo baseado em evidências). 5. Franklin, D., Babl, F. E., Schlapbach, L. J., et al. (2018). A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. The New England Journal of Medicine, 378(12), 1121–1131. (Estudo clínico randomizado de grande impacto sobre o uso de cânula nasal de alto fluxo). 6. O'Brien, S., et al. (2018). The latest in bronchiolitis: a practical evidence-informed approach. Current Opinion in Pediatrics, 30(5), 606-612. (Revisão focada em traduzir as evidências para a prática clínica diária).

Orientações Gerais ao Prescritor O tratamento da BVA é suportivo. A prescrição deve focar em monitoramento, oxigenação e hidratação. Evitar a polifarmácia. A maioria das medicações (broncodilatadores, corticoides, antibióticos) não tem papel no tratamento rotineiro e pode causar efeitos adversos. A avaliação da gravidade e a definição do local de tratamento (domiciliar vs. hospitalar) são as decisões mais importantes. Prescrição para Tratamento Ambulatorial (BVA Leve) Indicação: Lactente com bom estado geral, SatO₂ > 94% em ar ambiente, aceitando bem a alimentação e com cuidadores capazes de monitorar e retornar se necessário. Prescrição: 1. Medidas de Suporte (Orientações para a família): Manter a criança confortável, com a cabeceira do berço levemente elevada. Realizar limpeza nasal com Soro Fisiológico 0,9% em jato ou gotas (2-3 gotas em cada narina) várias vezes ao dia, especialmente antes das mamadas e de dormir. Oferecer o leite materno ou a fórmula em volumes menores e com maior frequência para evitar o cansaço. Vigiar ativamente os sinais de alerta. 2. Medicação Sintomática: Dipirona solução oral 500mg/mL: Prescrever na dose de 20 mg/kg/dose (aproximadamente 1 gota/kg), por via oral, a cada 6 horas, somente se febre (T > 37,8°C) ou irritabilidade excessiva. 3. Sinais de Alerta para Retorno Imediato ao Pronto-Socorro: Se a criança ficar muito cansada para respirar (respiração rápida, afundamento das costelas). Se apresentar coloração azulada nos lábios ou unhas. Se recusar a mamar ou beber líquidos. Se ficar muito sonolenta ou irritada. Se apresentar pausas na respiração (apneia). 4. Agendar retorno para reavaliação em 24 a 48 horas. Prescrição para Tratamento Hospitalar (BVA Moderada a Grave) Indicação: Paciente com critérios de internação (hipoxemia, desconforto respiratório, desidratação, etc.). Prescrição de Admissão: 1. Admitir em Unidade de Internação Pediátrica. 2. Manter em isolamento para gotículas e contato. 3. Posicionar em decúbito elevado (cabeceira a 30-45°). 4. Monitorização Contínua com oximetria de pulso e monitor cardiorrespiratório. 5. Oxigenoterapia via cateter nasal para manter SatO₂ entre 92% e 96%. Iniciar com fluxo baixo (0,5 a 1 L/min) e titular conforme a necessidade. O oxigênio deve ser umidificado. 6. Manter acesso venoso periférico salinizado. 7. Hidratação Venosa: Iniciar com Solução Glicofisiológica (SGF) na taxa de 80% das necessidades hídricas basais para evitar sobrecarga hídrica e edema pulmonar. Ajustar conforme o balanço hídrico e a aceitação oral. 8. Dieta oral zero (NPO) ou suspender amamentação se FR > 60-70 irpm ou se houver desconforto respiratório significativo, pelo risco de aspiração. 9. Dipirona 20 mg/kg/dose, IV, a cada 6 horas, se febre (T > 37,8°C). Prescrição de Teste Terapêutico com Broncodilatador (Uso Criterioso e Individualizado) Indicação: Considerar em lactentes > 6 meses com sibilância proeminente ou história pessoal/familiar de atopia. Prescrição: 1. Realizar nebulização com Salbutamol solução 5mg/mL. 2. Dose: 0,15 mg/kg/dose (mínimo 2,5 mg; máximo 5 mg). Diluir em 3 mL de Soro Fisiológico 0,9%. 3. Avaliar resposta clínica objetiva (melhora da frequência respiratória, da tiragem e da ausculta) 30 minutos após a nebulização. 4. Se houver resposta positiva: Prescrever a cada 4 ou 6 horas. 5. Se não houver resposta: Suspender o uso. Não insistir. Prescrição para Alta Hospitalar Critérios: Paciente clinicamente estável, em ar ambiente (sem oxigênio) com SatO₂ > 92-94% por pelo menos 12 horas (incluindo durante o sono), com ingesta oral adequada (>75% do habitual) e sem apneia por 24-48h. A família deve estar apta e orientada para os cuidados domiciliares.