Pneumonia

1. Definição e Etiologia A Pneumonia é um processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar, geralmente de causa infecciosa. Em pediatria, representa a principal causa isolada de mortalidade por infecção em crianças menores de 5 anos em todo o mundo. A grande maioria dos casos é de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC). A etiologia é a informação mais crucial para guiar a terapia empírica e é fortemente dependente da faixa etária: Neonatos (< 2 meses): As bactérias do canal de parto e do ambiente hospitalar predominam. Os principais agentes são Streptococcus agalactiae (GBS), bacilos Gram-negativos entéricos (como E. coli) e Listeria monocytogenes. Lactentes (2 meses a 2 anos): Os vírus são, de longe, a causa mais comum (Vírus Sincicial Respiratório - VSR, Rinovírus, Influenza, Parainfluenza). Quando a pneumonia é bacteriana, o Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é o principal agente. Pré-escolares (2 a 5 anos): A etiologia viral ainda é frequente, mas a incidência de pneumonia bacteriana aumenta, com o S. pneumoniae sendo o agente predominante. Escolares e Adolescentes (> 5 anos): O S. pneumoniae continua sendo o principal agente bacteriano típico. No entanto, os agentes atípicos, como o Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae, tornam-se extremamente prevalentes nesta faixa etária, respondendo por uma parcela significativa dos casos. 2. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico da PAC não complicada é eminentemente clínico, baseado na história e no exame físico. Manifestações Clínicas A apresentação clássica envolve a combinação de febre e sintomas respiratórios. Sinais e Sintomas Gerais: Febre (geralmente alta na pneumonia bacteriana), tosse (que pode evoluir de seca para produtiva), prostração e recusa alimentar. Sinais Respiratórios: Taquipneia: É o sinal clínico mais sensível e específico. A definição de taquipneia varia com a idade (critérios da OMS): | Idade | Frequência Respiratória (FR) | |-----------|----------------------------------| | < 2 meses | ≥ 60 irpm | | 2 a 12 meses | ≥ 50 irpm | | 1 a 5 anos | ≥ 40 irpm | Ausculta Pulmonar: Pode revelar estertores crepitantes focais, diminuição do murmúrio vesicular ou, classicamente na consolidação, um sopro tubário. Avaliação da Gravidade: A Decisão Crítica de Hospitalizar Esta é a decisão mais importante no manejo inicial. A presença de qualquer um dos seguintes sinais indica gravidade e necessidade de manejo hospitalar: Tiragem Subcostal: Uso da musculatura acessória, indicando trabalho respiratório significativo. Hipoxemia: Saturação de oxigênio (SatO₂) < 90-92% em ar ambiente. Sinais de Desconforto Respiratório Grave: Batimento de asa nasal, gemência, cianose central, episódios de apneia. Alteração do Estado Geral: Incapacidade de beber ou se alimentar, vômitos persistentes, prostração significativa ou alteração do nível de consciência. Idade: Lactentes com menos de 2-3 meses são considerados de alto risco e geralmente necessitam de internação. Falha Terapêutica Ambulatorial: Ausência de melhora após 48-72 horas de antibioticoterapia adequada. Exames Complementares Radiografia de Tórax: Não é necessária de rotina para o diagnóstico de PAC leve a moderada tratada ambulatorialmente. Suas principais indicações são: hospitalização, dúvida diagnóstica, falha terapêutica ou suspeita de complicações (derrame pleural). Exames Laboratoriais (Hemograma, PCR): Possuem baixa acurácia para diferenciar etiologia viral de bacteriana e não são recomendados de rotina no manejo ambulatorial. São úteis na avaliação de pacientes hospitalizados para avaliar a gravidade e monitorar a resposta inflamatória. 3. Manejo e Tratamento Tratamento Ambulatorial (PAC Leve a Moderada) Indicação: Crianças maiores de 3 meses, sem sinais de gravidade, com boa aceitação oral e com cuidadores confiáveis. Antibioticoterapia Empírica (se suspeita bacteriana): Primeira Escolha: Amoxicilina em altas doses (80-100 mg/kg/dia). A dose alta é para vencer a possível resistência do pneumococo. Para Crianças > 5 anos com quadro sugestivo de pneumonia atípica (início mais arrastado, tosse seca persistente, cefaleia): Azitromicina ou outro macrolídeo. Medidas de Suporte: Antitérmicos, hidratação oral e repouso. Tratamento Hospitalar (PAC Grave ou com Critérios de Internação) Suporte Inicial: Oxigenoterapia para manter SatO₂ > 92%, hidratação venosa se necessário e monitorização. Antibioticoterapia Endovenosa: Primeira Escolha (criança completamente vacinada, PAC não complicada): Penicilina G Cristalina ou Ampicilina. Alternativa (criança não vacinada, quadro mais grave ou falha da penicilina): Ceftriaxona. Duração: O tratamento total dura de 7 a 10 dias. A transição da terapia endovenosa para a oral ("switch therapy") é feita assim que a criança apresentar melhora clínica significativa. 4. Complicações A complicação mais comum é o Derrame Pleural Parapneumônico, o acúmulo de líquido inflamatório no espaço pleural. Se este líquido se torna purulento, é chamado de empiema, e geralmente necessita de drenagem torácica. 5. Prevenção A prevenção é a estratégia mais eficaz e baseia-se em: Imunização: As vacinas contra Pneumococo (VPC13), Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e Influenza (gripe) são fundamentais. Aleitamento Materno: Oferece proteção imunológica crucial. Medidas de Higiene: Lavagem das mãos e redução da exposição à fumaça de cigarro. 6. Referências Bibliográficas 1. Bradley, J. S., et al. (2011). The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 53(7), e25-e76. (A diretriz norte-americana mais influente e completa, leitura essencial). 2. Harris, M., et al. (2011). British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax, 66(Suppl 2), ii1-ii23. (Diretriz britânica, excelente referência prática para a abordagem clínica). 3. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). (2018). Pneumonia Adquirida na Comunidade na Infância. Documento Científico. (Diretriz nacional, fundamental para a prática no Brasil). 4. Jain, S., et al. (2015). Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Children. The New England Journal of Medicine, 372(9), 835-845. (Estudo epidemiológico fundamental que detalhou a etiologia da PAC em crianças nos EUA). 5. World Health Organization (WHO). (2014). Revised WHO classification and treatment of pneumonia in children at health facilities. (Foco em critérios clínicos para diagnóstico e manejo em diferentes cenários de recursos, base para muitas políticas de saúde pública). 6. Principi, N., & Esposito, S. (2016). Management of community-acquired pneumonia in children. Clinical Microbiology and Infection, 22(Supplement 3), S43-S50. (Revisão europeia concisa e atualizada). 7. Florin, T. A., et al. (2017). Beyond the Guidelines: A Practical Approach to the Evaluation and Management of Pediatric Community-Acquired Pneumonia. Pediatric Emergency Care, 33(4), 279-286. (Artigo com foco na aplicação prática das diretrizes na sala de emergência).

Orientações ao Prescritor O manejo da pneumonia se inicia com a avaliação da gravidade para definir o local do tratamento. Para casos ambulatoriais, a Amoxicilina em dose alta é a droga de escolha. Para casos hospitalares, a terapia endovenosa é necessária, e o suporte com oxigênio e hidratação é fundamental. Prescrição para Tratamento Ambulatorial (PAC Leve a Moderada) Antibioticoterapia de Primeira Linha (Suspeita Bacteriana Típica): Prescrição: 1. Amoxicilina suspensão 250mg/5mL ou 400mg/5mL. 2. Dose: Prescrever na dose de 90 mg/kg/dia, por via oral, dividida em 2 ou 3 tomadas (de 12/12h ou 8/8h), por 7 dias. Antibioticoterapia para Crianças > 5 anos (Suspeita de Atípica): Prescrição: 1. Azitromicina suspensão 200mg/5mL. 2. Dose: Prescrever na dose de 10 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia, por 5 dias (dose máxima de 500 mg/dia). Medicações Sintomáticas: Prescrição: 1. Dipirona solução oral 500mg/mL. Prescrever na dose de 20 mg/kg/dose (aproximadamente 1 gota/kg), por via oral, de 6/6h, se temperatura > 37.8°C ou dor. Orientações e Sinais de Alerta para a Família: Completar todo o ciclo do antibiótico, mesmo com a melhora dos sintomas. Manter a criança bem hidratada e oferecer alimentação fracionada. Retornar imediatamente ao serviço de saúde se a criança apresentar: piora da febre, aumento do cansaço para respirar (movimento da barriga ou das costelas), lábios ou unhas azulados, ou recusa em aceitar líquidos. Agendar reavaliação em 48 horas. Prescrição para Tratamento Hospitalar (PAC Moderada a Grave) Prescrição de Admissão: 1. Admitir em enfermaria pediátrica. 2. Manter em decúbito elevado e repouso relativo. 3. Oxigenoterapia por Cateter Nasal para manter SatO₂ > 92%. Iniciar com 1 L/min e ajustar conforme necessário. 4. Manter acesso venoso periférico salinizado. 5. Se houver desidratação ou má aceitação oral, iniciar Hidratação Venosa de manutenção com solução glicofisiológica. 6. Coletar Hemograma completo, PCR e Hemoculturas. 7. Dipirona 20 mg/kg/dose, IV, de 6/6h, se temperatura > 37.8°C ou dor. Antibioticoterapia Endovenosa (Iniciar Imediatamente): Opção 1 (Primeira Escolha para PAC não complicada em criança vacinada): Prescrição: Penicilina G Cristalina 200.000 UI/kg/dia, IV, dividida de 6 em 6 horas. Opção 2 (Casos mais graves, criança não vacinada ou falha terapêutica): Prescrição: Ceftriaxona 80 a 100 mg/kg/dia, IV, dividida de 12/12h ou em dose única diária. Transição para Terapia Oral ("Switch Therapy"): Critérios: Paciente afebril há 24-48h, clinicamente estável, com melhora do padrão respiratório e boa aceitação da via oral. Prescrição: 1. Suspender antibioticoterapia endovenosa. 2. Iniciar Amoxicilina 90 mg/kg/dia, via oral, dividida de 8/8h, para completar 7 a 10 dias de tratamento total (IV + VO).