Pneumonia Hospitalar

Definição e Relevância Clínica A Pneumonia Hospitalar (PH) é uma infecção do parênquima pulmonar que não estava presente nem em incubação no momento da admissão e que se desenvolve após 48 horas de internação. Um subtipo crítico é a Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), que surge após 48 horas do início da intubação orotraqueal. A PH e a PAVM estão entre as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) mais comuns e graves em pediatria. Elas se associam a um aumento significativo do tempo de internação, dos custos e, principalmente, da morbimortalidade, em grande parte devido à prevalência de microrganismos multirresistentes. Fisiopatologia e Etiologia Diferentemente da pneumonia comunitária, a PH/PAVM ocorre pela colonização do trato respiratório superior por patógenos do ambiente hospitalar, seguida pela microaspiração dessas secreções para o trato respiratório inferior. Fatores como a presença de um tubo orotraqueal (que impede a depuração mucociliar), o uso de sedativos e a imunossupressão do paciente crítico facilitam essa invasão. A etiologia é marcada por bactérias hospitalares, e a escolha da terapia empírica depende da estratificação do risco do paciente para patógenos multirresistentes (MDR). Agentes Comuns: Bacilos Gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii. Cocos Gram-positivos: Staphylococcus aureus (incluindo o resistente à meticilina - MRSA). Fatores de Risco para Patógenos Multirresistentes (MDR): Uso de antibióticos endovenosos nos últimos 90 dias. Hospitalização por 5 dias ou mais antes do surgimento da pneumonia. Alta prevalência de resistência na unidade hospitalar (UTI). Condições de imunossupressão. Diagnóstico O diagnóstico de PH/PAVM é desafiador, pois os sinais clínicos e radiológicos são inespecíficos em pacientes críticos. Critérios Diagnósticos: O diagnóstico é sugerido pela presença de um infiltrado novo ou progressivo na radiografia de tórax, associado a pelo menos dois dos seguintes critérios clínicos: Febre (>38°C) ou hipotermia (<36°C). Leucocitose ou leucopenia. Piora da oxigenação (aumento da necessidade de O₂ ou de parâmetros ventilatórios). Surgimento ou piora das características da secreção traqueal (aumento do volume, purulência). Diagnóstico Microbiológico: É fundamental para guiar a terapia. A coleta de material do trato respiratório inferior deve ser realizada antes de iniciar ou modificar a antibioticoterapia. Cultura Quantitativa de Aspirado Traqueal ou Lavado Broncoalveolar (LBA): São os métodos de escolha. Um crescimento bacteriano acima de um limiar específico (ex: ≥ 10⁵ UFC/mL no aspirado) confirma a etiologia. Hemoculturas: Devem sempre ser coletadas, embora sejam positivas em apenas uma minoria dos casos. Manejo e Tratamento O manejo é baseado em três pilares: terapia empírica adequada, desescalonamento e prevenção. 1. Terapia Antibiótica Empírica A escolha inicial deve ser imediata e baseada na estratificação de risco do paciente e na epidemiologia local. Para PH sem alto risco para MDR (início precoce, sem fatores de risco): A cobertura pode ser mais restrita, utilizando drogas como Ceftriaxona, Ampicilina/Sulbactam ou Piperacilina/Tazobactam em monoterapia. Para PH/PAVM com alto risco para MDR (início tardio, fatores de risco presentes): A terapia deve ser de amplo espectro, com o objetivo de cobrir os principais agentes resistentes. O esquema geralmente inclui: 1. Uma base anti-Pseudomonas: Um beta-lactâmico como Piperacilina/Tazobactam, Cefepime, Ceftazidima ou um Carbapenêmico (Meropenem, Imipenem). 2. Cobertura para MRSA: Vancomicina ou Linezolida. Em pacientes gravemente enfermos ou com alta probabilidade de Pseudomonas resistente, uma segunda droga anti-Pseudomonas de outra classe (um aminoglicosídeo como a Amicacina ou uma fluoroquinolona) pode ser associada inicialmente. 2. Desescalonamento da Terapia Este é um princípio fundamental do antibiotic stewardship. Conduta: Após 48-72 horas, com base nos resultados das culturas e no antibiograma, a terapia de amplo espectro deve ser ajustada para o espectro mais estreito possível que cubra o patógeno identificado. Se as culturas forem negativas e o paciente apresentar melhora clínica, a suspensão dos antibióticos deve ser considerada. Duração: O tratamento geralmente dura 7 dias, conforme as diretrizes atuais, desde que haja boa resposta clínica. 3. Prevenção da PAVM A implementação de um pacote de medidas ("VAP bundle") demonstrou reduzir significativamente a incidência de PAVM. Componentes do Bundle de Prevenção da PAVM: Elevação da cabeceira do leito (30-45 graus). Higiene oral regular com antissépticos (Clorexidina). Manutenção da pressão do cuff do tubo orotraqueal entre 20-30 cmH₂O. Interrupção diária da sedação ("despertar diário") para avaliar a possibilidade de extubação. Profilaxia de úlcera de estresse e de trombose venosa profunda (conforme protocolo institucional). Prognóstico A PH/PAVM é uma doença grave com mortalidade que pode chegar a 50% em algumas populações. O prognóstico depende da virulência do patógeno, das comorbidades do paciente e, crucialmente, da adequação e precocidade da antibioticoterapia empírica inicial. Referências Bibliográficas Kalil, A. C., Metersky, M. L., Klompas, M., et al. (2016). Management of Adults with Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases, 63(5), e61-e111. (A principal diretriz norte-americana, embora focada em adultos, seus princípios são a base para o manejo pediátrico). Torres, A., Niederman, M. S., Chastre, J., et al. (2017). International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. European Respiratory Journal, 50(3). (Diretriz internacional conjunta de múltiplas sociedades europeias e latino-americanas). Klompas, M., et al. (2022). SHEA/IDSA/APIC Practice Recommendation: Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infection Control & Hospital Epidemiology, 43(9), 1119-1146. (Atualização focada na prevenção). Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). (2019). Pneumonia hospitalar em pediatria. Documento Científico. Chiotos, K., et al. (2020). A clinical practice guideline for the management of complicated pneumonia in children. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, 9(3), 398-412. (Embora foque em pneumonia complicada, aborda o manejo de patógenos resistentes). Pneumonia in the pediatric intensive care unit: a narrative review. (2022). Journal of Pediatric Intensive Care*. (Exemplo de artigo de revisão focado no cenário da UTI Pediátrica).

Orientações ao Prescritor A Pneumonia Hospitalar (PH) e a Associada à Ventilação (PAVM) são infecções graves por patógenos potencialmente multirresistentes. A prescrição empírica inicial deve ser ampla, potente e imediata após a coleta de culturas. A escolha do esquema depende da estratificação de risco do paciente e do perfil de sensibilidade da sua instituição. O desescalonamento em 48-72h é mandatório. Prescrição para Investigação Diagnóstica Indicação: Paciente internado há >48h com novo infiltrado na radiografia associado a febre, leucocitose e/ou piora da oxigenação. ### Prescrição de Coleta: 1. Coletar 2 amostras de Hemocultura de sítios diferentes. 2. Coletar Cultura Quantitativa de Aspirado Traqueal, se o paciente estiver intubado. 3. Considerar Broncoscopia com Lavado Broncoalveolar (LBA) para diagnóstico de precisão em casos graves ou que não respondem à terapia. 4. Iniciar antibioticoterapia empírica imediatamente após as coletas. Prescrição de Antibioticoterapia Empírica Para PH sem Alto Risco para Multirresistência (MDR): Cenário: Paciente em enfermaria, sem uso recente de antibióticos, início < 5 dias de internação. Prescrição: 1. Piperacilina-Tazobactam 100 mg/kg/dose (da piperacilina), IV, de 8 em 8 horas. 2. ou Cefepime 50 mg/kg/dose, IV, de 8 em 8 horas. Para PH/PAVM com Alto Risco para Multirresistência (MDR): Cenário: Paciente em UTI, uso prévio de antibióticos, > 5 dias de internação. Prescrição (requer terapia combinada): 1. BASE ANTI-PSEUDOMONAS (ESCOLHER UM): Piperacilina-Tazobactam 100 mg/kg/dose, IV, de 8/8h. ou Cefepime 50 mg/kg/dose, IV, de 8/8h. ou Meropenem 20 a 40 mg/kg/dose, IV, de 8/8h (reservar para suspeita de ESBL ou casos mais graves). 2. PLUS: COBERTURA PARA MRSA (ADICIONAR UM): Vancomicina 15 mg/kg/dose, IV, de 6/6h. Prescrever monitoramento de nível sérico para manter vale entre 15-20 mcg/mL. ou Linezolida 10 mg/kg/dose, IV, de 8/8h. 3. PLUS: SEGUNDA DROGA ANTI-PSEUDOMONAS (se choque séptico ou alto risco de resistência): Amicacina 15 a 20 mg/kg, IV, em dose única diária. Prescrever monitoramento de nível sérico. Prescrição para Desescalonamento (Após 48-72h) Indicação: Paciente com melhora clínica e com resultado de cultura e antibiograma disponível. Prescrição: 1. Reavaliar o paciente e os resultados microbiológicos. 2. Suspender os antibióticos de amplo espectro (ex: Vancomicina, Meropenem). 3. Prescrever antibioticoterapia alvo-dirigida com a droga de menor espectro à qual o patógeno isolado é sensível (ex: se isolado S. aureus sensível à meticilina, prescrever Oxacilina). 4. Definir a duração do tratamento para 7 dias totais, se houver boa resposta clínica. Prescrição de Suporte e Prevenção da PAVM 1. Manter cabeceira elevada a 30-45 graus continuamente. 2. Realizar higiene oral com Clorexidina aquosa 0,12% de 12 em 12 horas. 3. Manter pressão do cuff do tubo orotraqueal entre 20-30 cmH₂O, com verificação a cada turno. 4. Iniciar Nutrição Enteral precoce (nas primeiras 24-48h), se não houver contraindicação. 5. Profilaxia para Úlcera de Estresse: Prescrever Omeprazol ou Ranitidina se o paciente estiver em ventilação mecânica por > 48h ou tiver coagulopatia.