Pielonefrite Aguda

1. Definição e Fisiopatologia A Pielonefrite Aguda é uma infecção do trato urinário (ITU) superior, caracterizada pela inflamação do parênquima renal e do sistema coletor (pelve e cálices). É a forma mais grave de ITU na infância, representando uma emergência infecciosa devido ao seu potencial de causar bacteremia, sepse e, crucialmente, lesão renal permanente (cicatriz renal). Fisiopatologia A pielonefrite resulta, na grande maioria dos casos, da ascensão de bactérias a partir de uma infecção vesical (cistite). Fatores que facilitam essa ascensão, como o Refluxo Vesicoureteral (RVU), ou que causam estase urinária, como obstruções anatômicas ou disfunções miccionais, são os principais predisponentes. Uma vez no rim, a resposta inflamatória à infecção bacteriana pode levar à destruição do tecido parenquimatoso e à subsequente formação de cicatrizes fibróticas, que são a base para complicações a longo prazo, como hipertensão arterial e doença renal crônica. 2. Etiologia e Fatores de Risco Agentes Etiológicos Escherichia coli uropatogênica (UPEC) é o agente mais comum, responsável por mais de 85% dos casos. Outros bacilos Gram-negativos (Klebsiella, Proteus) e cocos Gram-positivos (Enterococcus) são menos frequentes. Fatores de Risco Idade: Lactentes jovens (< 1 ano) são particularmente vulneráveis. Anomalias Anatômicas: O Refluxo Vesicoureteral (RVU) é o principal fator de risco. Outras anomalias obstrutivas também são importantes. Disfunção Vesical e Intestinal (DVI): Em crianças maiores, a constipação e os maus hábitos miccionais são fatores de risco significativos. Sexo Feminino: Após o primeiro ano de vida, devido à uretra mais curta. Fimose em meninos não circuncidados. 3. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico exige um alto índice de suspeição, especialmente em lactentes com febre sem foco. Manifestações Clínicas Lactentes (< 2 anos): O quadro é inespecífico. A febre alta (>38°C) sem uma causa aparente é a apresentação mais comum. Irritabilidade, recusa alimentar, vômitos e prostração são frequentes. Crianças Maiores (> 2 anos): O quadro é mais clássico, com febre alta, calafrios, dor lombar ou em flanco (sinal de Giordano positivo), náuseas e vômitos. Podem estar presentes sintomas de cistite associada (disúria, polaciúria). Diagnóstico Laboratorial: A Coleta de Urina é a Etapa Crítica O diagnóstico de pielonefrite requer a confirmação de uma ITU por urocultura. Uma amostra de urina inadequada invalida o diagnóstico. Métodos de Coleta Confiáveis: Cateterismo Vesical: Método preferencial para crianças sem controle esfincteriano. Punção Suprapúbica: Padrão-ouro, mas mais invasivo. Jato Médio: Método de escolha para crianças com controle esfincteriano. Saco Coletor: NÃO deve ser usado para urocultura devido à altíssima taxa de contaminação. Análise Laboratorial: Urina Tipo I (EAS): A presença de leucocitúria (piúria) e nitrito positivo é altamente sugestiva. Urocultura com Antibiograma: É o padrão-ouro. Confirma o diagnóstico e guia a terapia definitiva. Exames Sanguíneos: Hemograma (leucocitose com neutrofilia) e marcadores inflamatórios (PCR e Procalcitonina elevados) ajudam a confirmar a natureza sistêmica da infecção. Hemoculturas devem ser coletadas em pacientes com aspecto toxêmico. 4. Manejo e Tratamento O tratamento deve ser iniciado prontamente para erradicar a infecção e prevenir a lesão renal. Critérios de Hospitalização: Idade < 2-3 meses. Sinais de sepse ou aspecto toxêmico. Desidratação ou vômitos que impeçam a terapia oral. Falha no tratamento ambulatorial. Impossibilidade de garantir o seguimento. Antibioticoterapia: A terapia empírica deve ser iniciada imediatamente após a coleta das culturas. Tratamento Hospitalar (Endovenoso): É a abordagem preferencial para a maioria dos casos de pielonefrite. Primeira Escolha: Cefalosporinas de 3ª geração (Ceftriaxona) ou de 2ª geração (Cefuroxima). Aminoglicosídeos (Gentamicina) são uma alternativa eficaz. Tratamento Ambulatorial (Oral): Reservado para crianças maiores de 6 meses, clinicamente estáveis e com boa aceitação oral. A droga de escolha é uma Cefalosporina oral de 2ª ou 3ª geração. Duração: O tratamento total (IV + oral) é de 7 a 14 dias. Cursos mais curtos (7-10 dias) são eficazes para pielonefrite não complicada com boa resposta clínica. 5. Investigação Pós-Pielonefrite e Seguimento Após o tratamento do primeiro episódio de pielonefrite, a investigação por imagem é recomendada para procurar por anomalias anatômicas. Ultrassonografia de Rins e Vias Urinárias: Deve ser realizada em todas as crianças para avaliar a anatomia renal e procurar por hidronefrose ou abscessos. Uretrocistografia Miccional (UCM): Indicada se o ultrassom for alterado ou em casos de ITU febril recorrente, para diagnosticar o Refluxo Vesicoureteral (RVU). Cintilografia Renal com DMSA: É o melhor método para detectar cicatrizes renais. Deve ser realizada 4 a 6 meses após o episódio agudo. Referências Bibliográficas 1. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Urinary Tract Infection. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2016;138(6):e20163026. 2. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG112]. 2018. 3. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Infecção do Trato Urinário em Pediatria – Existe consenso entre os consensos? – Atualização 2021. Documento Científico. Departamento Científico de Nefrologia; 2021. 4. Roberts KB. Urinary Tract Infection in Children. The New England Journal of Medicine. 2021;384(6):554-563. 5. Shaikh N, et al. Short versus standard course antibiotic therapy for acute pyelonephritis in children: a systematic review and meta-analysis. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2016;35(6):613-619. 6. Robinson JL, et al. Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and management. Paediatrics & Child Health. 2014;19(6):315-325. 7. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM. Technical report—Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics. 2011;128(3):e749–e770.

1. Orientações Gerais ao Prescritor A Pielonefrite é uma infecção grave que exige tratamento antibiótico imediato após a coleta de uma amostra de urina adequada para cultura. A hospitalização é a conduta padrão para a maioria dos lactentes e crianças com quadro agudo, para garantir a terapia endovenosa inicial e a hidratação. A escolha do antibiótico empírico deve ser baseada na epidemiologia local e ajustada conforme o antibiograma. 2. Prescrição para Investigação Diagnóstica 1. Solicito Exame de Urina Tipo I (EAS) e Urocultura com Antibiograma. 2. Método de Coleta Sugerido: Cateterismo vesical de alívio (para crianças sem controle esfincteriano). 3. Coletar 2 amostras de Hemocultura, se paciente toxêmico ou < 3 meses. 4. Coletar Hemograma completo e Proteína C Reativa (PCR). 3. Prescrição para Tratamento Hospitalar Prescrição de Admissão: 1. Admitir em Unidade de Internação Pediátrica. 2. Manter acesso venoso periférico. 3. Iniciar Hidratação Venosa de Manutenção com solução glicofisiológica. 4. Prescrever Dipirona 20 mg/kg/dose (dose máxima de 1g), por via endovenosa, a cada 6 horas, se febre (T > 37,8°C) ou dor. Antibioticoterapia Endovenosa Empírica: Primeira Escolha: 1. Ceftriaxona 75 mg/kg/dia, por via endovenosa, em dose única diária (dose máxima de 2g/dia). Alternativa: 1. Gentamicina 5 a 7,5 mg/kg/dia, por via endovenosa, em dose única diária. Para Neonatos: 1. Ampicilina 100-150 mg/kg/dia, IV, de 8/8h. 2. Associar: Gentamicina 3 a 5 mg/kg/dia, IV, em dose única diária (para RN a termo). 4. Prescrição para Transição para Terapia Oral ("Switch Therapy") Critérios: Paciente afebril há 24-48h, clinicamente estável, com melhora dos marcadores inflamatórios e boa aceitação da via oral. Prescrição de Alta: 1. Suspender antibioticoterapia endovenosa. 2. Prescrever Cefalexina suspensão oral, na dose de 50 a 100 mg/kg/dia, por via oral, dividida de 6 em 6 horas, para completar um total de 7 a 14 dias de tratamento (somando os dias de terapia IV e VO). 5. Prescrição para Tratamento Ambulatorial (Casos Selecionados) Indicação: Criança > 6 meses, clinicamente estável, sem vômitos, com garantia de seguimento. Prescrição: 1. Cefuroxima axetil suspensão oral. 2. Dose: 30 mg/kg/dia, por via oral, dividida de 12/12h. 3. Duração: 10 a 14 dias. 4. Orientação: Agendar reavaliação clínica em 24-48 horas. 6. Prescrição para Investigação Pós-ITU Febril 1. Solicitar Ultrassonografia de Rins e Vias Urinárias (a ser realizada durante a internação ou logo após a alta). 2. Se indicado (ex: USG alterado, ITU recorrente), prescrever: Solicito Uretrocistografia Miccional (UCM) para investigação de Refluxo Vesicoureteral. 3. Se indicado (ex: RVU de alto grau, ITUs febris recorrentes), prescrever: Solicito Cintilografia Renal com DMSA para pesquisa de cicatrizes renais (realizar 4-6 meses após o episódio agudo).