Doença Renal Crônica (DRC)

1. Definição e Estadiamento A Doença Renal Crônica (DRC) em pediatria é definida pela presença de anormalidades da estrutura ou função renal por um período superior a 3 meses, com implicações para a saúde. O diagnóstico é firmado pela presença de um dos seguintes critérios: Marcadores de dano renal (um ou mais): Albuminúria, alterações no sedimento urinário, distúrbios tubulares, anormalidades histológicas ou estruturais. Taxa de Filtração Glomerular (TFG) estimada < 60 mL/min/1,73m². A DRC é uma condição progressiva e irreversível. O estadiamento, fundamental para o manejo, é feito pela classificação do KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), que combina a TFG (estágios G1 a G5) com o grau de albuminúria (estágios A1 a A3). Estadiamento da DRC pela TFG (Estágios G) | Estágio | TFGe (mL/min/1,73m²) | Descrição | | :--- | :--- | :--- | | G1 | ≥90 | Normal ou alta (com dano renal) | | G2 | 60-89 | Levemente diminuída | | G3a | 45-59 | Leve a moderadamente diminuída | | G3b | 30-44 | Moderada a gravemente diminuída | | G4 | 15-29 | Gravemente diminuída | | G5 | <15 | Falência Renal (uremia) | Estadiamento da DRC pela Albuminúria (Estágios A) | Categoria | Relação Albumina/Creatinina (mg/g) | Descrição | | :--- | :--- | :--- | | A1 | <30 | Normal a levemente aumentada | | A2 | 30-300 | Moderadamente aumentada | | A3 | >300 | Gravemente aumentada | 2. Etiologia As causas de DRC em pediatria são distintas das dos adultos, com predomínio das Anomalias Congênitas do Rim e Trato Urinário (CAKUT), responsáveis por 50-60% dos casos. Glomerulopatias hereditárias e adquiridas seguem como causas importantes. 3. Manifestações Clínicas e Complicações A DRC é uma doença silenciosa em seus estágios iniciais. O déficit de crescimento é frequentemente a primeira e mais óbvia manifestação em crianças. Outros sinais incluem poliúria, nictúria, anorexia, fadiga e palidez. Complicações Sistêmicas: Distúrbio Mineral e Ósseo da DRC (DMO-DRC): Complicação precoce e universal. A falha renal em excretar fósforo e ativar a vitamina D leva à hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundário, resultando em osteodistrofia renal. As metas terapêuticas, conforme as diretrizes, são manter os níveis de cálcio e fósforo na faixa da normalidade para a idade e o PTH intacto entre 2 a 9 vezes o limite superior da normalidade do ensaio para o estágio G5. Anemia: Principalmente por deficiência de eritropoietina. Acidose Metabólica: Comum em estágios avançados (G4-G5), contribui para o catabolismo muscular e o déficit de crescimento. Hipertensão Arterial: Resulta da retenção de sódio e água e da hiperativação do sistema renina-angiotensina. É um dos principais fatores de risco para a progressão da DRC. 4. Avaliação Diagnóstica Avaliação da Função Renal: A TFGe é calculada pela equação de Schwartz revisada (CKiD). A Cistatina C é um marcador alternativo útil. Avaliação do Dano Renal: Quantificação da albuminúria pela Relação Albumina/Creatinina (RAC) em amostra isolada de urina. Ultrassonografia Renal: Essencial para avaliar a morfologia e detectar CAKUT. 5. Manejo Conservador O tratamento é multidisciplinar e visa retardar a progressão da doença, manejar as complicações e preparar o paciente para a terapia renal substitutiva. Retardo da Progressão: Controle da Pressão Arterial: A meta é uma PA < percentil 50. Os Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou os Bloqueadores do Receptor de Angiotensina II (BRA) são as drogas de primeira linha. Controle da Proteinúria: É um objetivo central, alcançado com o uso de IECA/BRA e restrição de sódio. Manejo das Complicações: DMO-DRC: O manejo envolve restrição de fósforo, uso de quelantes de fósforo e suplementação com Vitamina D Ativa (Calcitriol). Anemia: O tratamento envolve a reposição de ferro e o uso de Agentes Estimuladores da Eritropoiese (ex: Eritropoietina). Acidose Metabólica: Correção com Bicarbonato de Sódio oral. Déficit de Crescimento: O uso de Hormônio do Crescimento (GH) recombinante é seguro e eficaz, mas deve ser considerado após a otimização do estado nutricional e o controle dos distúrbios metabólicos, sob indicação do especialista. Terapia Renal Substitutiva (TRS): Quando a TFG cai para < 15 mL/min/1,73m² (DRC estágio G5), a TRS se torna necessária. As opções incluem diálise peritoneal, hemodiálise e, o tratamento de escolha, o transplante renal. Referências Bibliográficas Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International. 2024. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2021. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, et al. National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evaluation, classification, and stratification. Pediatrics. 2003;111(6):1416–1421. Wesseling-Perry K, Salusky IB. Chronic kidney disease: mineral and bone disorder in children. Pediatric Nephrology. 2013;28(4):571–580. Warady BA, Chadha V. Chronic kidney disease in children: the global perspective. Pediatric Nephrology. 2007;22(12):1999–2009. Rees L, Shaw V. Nutrition in children with chronic kidney disease. Pediatric Nephrology. 2007;22(10):1689–1701. KDOQI Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease: 2007 Update of Hemoglobin Target. American Journal of Kidney Diseases*. 2007;50(3):471-530.

1. Orientações Gerais ao Prescritor O manejo da DRC é multidisciplinar e ambulatorial. As prescrições são crônicas e requerem ajustes frequentes com base no monitoramento clínico e laboratorial. As doses devem ser ajustadas para a função renal. A educação e o suporte à família são componentes essenciais do tratamento. 2. Controle da Progressão da DRC e Hipertensão Primeira Linha (IECA ou BRA): Enalapril comprimido. Dose: Iniciar com 0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose única diária (dose máxima de 40 mg/dia). Titular a cada 2-4 semanas, conforme a pressão arterial e a proteinúria, até a dose máxima de 0,5 mg/kg/dia. 3. Tratamento da Anemia Agentes Estimuladores da Eritropoiese: Alfaepoetina solução injetável. Dose Inicial: 50 a 100 UI/kg/dose, por via subcutânea, 2 a 3 vezes por semana. Titular a dose para manter a Hemoglobina alvo entre 10 e 12 g/dL. Suplementação de Ferro: Sulfato Ferroso. Prescrever na dose de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, por via oral, dividida em 2 tomadas. 4. Controle do Distúrbio Mineral e Ósseo (DMO-DRC) Quelantes de Fósforo (administrar com as refeições): Carbonato de Cálcio comprimido 500mg. Prescrever 1 a 2 comprimidos, por via oral, 3 vezes ao dia, junto com as principais refeições. Vitamina D Ativa: Calcitriol cápsula 0,25mcg. Dose: Iniciar com 0,25 mcg, por via oral, em dias alternados ou 3 vezes por semana (dose semanal inicial máxima de 0,75 mcg). A dose é titulada com base nos níveis de PTH, cálcio e fósforo. 5. Correção da Acidose Metabólica Bicarbonato de Sódio cápsulas ou solução. Dose: 1 a 3 mEq/kg/dia, por via oral, dividida em 3 tomadas. Objetivo: Manter o Bicarbonato sérico ≥ 22 mEq/L. 6. Medicações para o Crescimento Hormônio do Crescimento (GH) Recombinante: Indicação: Apenas após o controle adequado dos distúrbios metabólicos e sob indicação do especialista. Dose: 0,05 mg/kg/dia (0,35 mg/kg/semana) SC, em aplicação noturna. 7. Orientações Dietéticas Restrição de sódio: 2-3 mEq/kg/dia (máx. 2g/dia). Restrição de fósforo: Limitar laticínios, refrigerantes e alimentos processados em estágios avançados. Proteínas: Manter 100-140% das necessidades para a idade. 8. Monitorização Laboratorial (Frequência por estágio) Estágios G1-G2: A cada 6-12 meses. Estágio G3: A cada 3-6 meses. Estágios G4-G5: A cada 1-3 meses. Exames obrigatórios: Função renal (TFGe), Eletrólitos, Metabolismo mineral (Ca, P, PTH, 25-OH-D), Hemograma completo, Perfil de ferro e Relação Proteína/Creatinina urinária. 9. Vacinação Manter calendário básico completo. Vacina contra Influenza (anual). Vacina Pneumocócica (VPC13 + VPP23). Vacina contra Hepatite B (verificar soroconversão, podem ser necessárias doses adicionais). Vacinas de vírus vivos são contraindicadas em pacientes com imunossupressão significativa.