Hipertensão Arterial Secundária

1. Definição e Contexto Clínico A Hipertensão Arterial (HA) em pediatria é definida por níveis de pressão arterial sistólica (PAS) e/ou diastólica (PAD) persistentemente iguais ou superiores ao percentil 95 para idade, sexo e estatura. A Hipertensão Arterial Secundária, que possui uma causa subjacente identificável, é a forma predominante na infância, respondendo por 70-85% dos casos em crianças pré-púberes. Esta realidade contrasta com a população adulta, onde a hipertensão primária (essencial) é a mais comum. A alta prevalência de causas secundárias torna a investigação etiológica obrigatória para toda criança com diagnóstico confirmado de HA. O reconhecimento e tratamento da causa base podem levar à cura ou a um controle significativamente melhor da pressão arterial, prevenindo lesões em órgãos-alvo (coração, rins, cérebro, retina) a longo prazo. 2. Etiologias por Sistema A investigação deve ser guiada pela faixa etária e pelas pistas clínicas, sendo as causas renais as mais comuns. Causas Renais (60-70% dos casos) Doença Renal Parenquimatosa: É a principal causa. Inclui cicatrizes renais secundárias a refluxo vesicoureteral ou infecções (nefropatia do refluxo), glomerulonefrites, displasia renal e doença renal policística. O mecanismo envolve retenção de sódio e água e hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Hipertensão Renovascular: Resulta da estenose da artéria renal, que causa hipoperfusão renal e ativação maciça do SRAA. A displasia fibromuscular é a principal causa em crianças. Causas Cardiovasculares (10-20%) Coarctação da Aorta: É a causa cardiovascular mais importante. O estreitamento da aorta, geralmente após a emergência da artéria subclávia esquerda, leva à hipertensão nos membros superiores e pulsos femorais fracos ou ausentes com hipotensão relativa nos membros inferiores. Causas Endócrinas (5-10%) Feocromocitoma: Tumor produtor de catecolaminas, que causa HA paroxística, cefaleia, palpitações e sudorese. Hiperaldosteronismo Primário: Causa HA associada à hipocalemia. Síndrome de Cushing: O excesso de cortisol leva à HA, obesidade central e estrias violáceas. Hipertireoidismo: Causa principalmente hipertensão sistólica por aumento do débito cardíaco. Outras Causas Neurológicas: Aumento da pressão intracraniana, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), especialmente em crianças obesas. Medicamentosas: Corticosteroides, contraceptivos orais, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e estimulantes. 3. Avaliação Clínica e Diagnóstico Medida Correta da Pressão Arterial A confirmação do diagnóstico requer a medição correta da PA com um manguito de tamanho adequado (largura de ~40% e comprimento de 80-100% da circunferência do braço), em pelo menos três ocasiões distintas. Anamnese e Exame Físico Dirigidos A história deve investigar o uso de medicamentos, história familiar de doença renal, sintomas sugestivos (cefaleia, alterações visuais, palpitações) e comorbidades. O exame físico é crucial e deve incluir: Medida da PA nos quatro membros: Uma diferença de PAS > 10-20 mmHg entre os membros superiores e inferiores é altamente sugestiva de coarctação da aorta. Palpação de todos os pulsos periféricos. Exame abdominal: Procurar por massas renais ou sopros abdominais (sugestivos de estenose de artéria renal). Avaliação de lesão em órgão-alvo: Fundoscopia e avaliação neurológica. Investigação Laboratorial e de Imagem Escalonada Avaliação Inicial (para todos os pacientes): Exames Laboratoriais: Ureia, creatinina, eletrólitos, urina tipo I. Ultrassonografia de Rins e Vias Urinárias: Avalia o tamanho e a morfologia renal. Ecocardiograma: Para avaliar a presença de hipertrofia ventricular esquerda (lesão de órgão-alvo) e para diagnosticar coarctação da aorta. Investigação Direcionada (conforme suspeita): Suspeita de Doença Renovascular: Angiorressonância, angiotomografia ou cintilografia renal com captopril. Suspeita de Feocromocitoma: Dosagem de metanefrinas plasmáticas ou urinárias. Suspeita de Hiperaldosteronismo: Dosagem de aldosterona e atividade de renina plasmática. 4. Manejo Clínico Tratamento da Causa Subjacente Sempre que possível, o tratamento deve ser direcionado à causa base (ex: correção cirúrgica da coarctação, angioplastia da estenose de artéria renal, ressecção de feocromocitoma). Tratamento Não Farmacológico Medidas de estilo de vida, como a dieta DASH (baixa em sódio e rica em frutas e vegetais) e atividade física regular, são recomendadas para todos os pacientes. Tratamento Farmacológico Indicações: Hipertensão sintomática, hipertensão estágio 2, ou hipertensão estágio 1 com evidência de lesão em órgão-alvo ou associada a comorbidades como DRC e diabetes. Escolha da Medicação: A escolha inicial é guiada pela etiologia. IECA ou BRA: São a primeira linha para HA de causa renal parenquimatosa ou renovascular, devido ao seu efeito nefroprotetor. Bloqueadores dos Canais de Cálcio: Boa opção para a maioria das outras causas e como terapia adjuvante. Betabloqueadores: Úteis em estados hiperadrenérgicos (feocromocitoma, após alfabloqueio). Meta Terapêutica: Reduzir a PA para níveis < percentil 90. Emergência Hipertensiva Definida como HA grave com lesão aguda de órgão-alvo. Requer hospitalização em UTI e redução controlada da PA com medicações endovenosas (Labetalol, Nicardipino). Referências

1. Orientações Gerais ao Prescritor A investigação da causa secundária é obrigatória em toda criança com hipertensão confirmada. O tratamento farmacológico deve ser iniciado com monoterapia em dose baixa, com titulação gradual. A escolha da classe de droga deve ser, sempre que possível, guiada pela fisiopatologia da causa base. O manejo da emergência hipertensiva exige redução controlada da PA em ambiente de UTI. 2. Prescrição para Investigação Inicial 1. Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) de 24 horas, se disponível, para confirmar o diagnóstico e avaliar o padrão de descenso noturno. 2. Solicitar exames laboratoriais: Ureia, Creatinina, Eletrólitos (Sódio, Potássio, Bicarbonato), Urina tipo I e Relação Proteína/Creatinina em amostra de urina. 3. Solicitar Ultrassonografia de Rins e Vias Urinárias com Doppler de artérias renais. 4. Solicitar Ecocardiograma para avaliação de hipertrofia ventricular esquerda e para descartar coarctação da aorta. 3. Prescrição de Terapia Anti-hipertensiva Oral Primeira Linha para Doença Renal Parenquimatosa/Renovascular (IECA): Prescrição: 1. Enalapril comprimido. 2. Dose: Iniciar com 0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose única diária. Titular a cada 1-2 semanas, se necessário, até a dose máxima de 0,5 mg/kg/dia (máx. 40 mg/dia). Monitoramento: Solicitar Creatinina e Potássio 1-2 semanas após o início ou o aumento da dose. Primeira Linha para a Maioria das Outras Causas (Bloqueador de Canal de Cálcio): Prescrição: 1. Anlodipino comprimido. 2. Dose: Iniciar com 0,1 mg/kg/dia, por via oral, em dose única diária. Titular até a dose máxima de 0,3 mg/kg/dia (máx. 10 mg/dia). Terapia Adjuvante (se necessário): Prescrição (Diurético): 1. Hidroclorotiazida comprimido. 2. Dose: 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, em dose única pela manhã (máx. 50 mg/dia). 4. Prescrição para Emergência Hipertensiva (Manejo em UTI) 1. Admitir em leito de UTI Pediátrica com monitorização de Pressão Arterial Invasiva. 2. Meta: Reduzir a PA média em não mais que 25% na primeira hora, e depois gradualmente ao longo das próximas 24-48 horas. 3. Prescrição (Primeira Escolha): Labetalol solução injetável. Dose: Iniciar com infusão contínua de 0,25 a 1 mg/kg/hora, IV. Titular a infusão para atingir a meta pressórica. 4. Prescrição (Alternativa): Nicardipino solução injetável. * Dose: Iniciar com infusão contínua de 0,5 a 1 mcg/kg/minuto, IV. Titular a infusão conforme a resposta. 5. Prescrição de Orientações de Estilo de Vida 1. Encaminhar para Nutricionista. Prescrever Dieta DASH, com restrição de sódio (< 2g/dia) e rica em frutas, vegetais e laticínios com baixo teor de gordura. 2. Incentivar a prática de atividade física aeróbica regular, pelo menos 60 minutos na maioria dos dias da semana. 3. Orientar sobre a importância do controle de peso. 4. Fornecer um diário para registro da pressão arterial domiciliar, se indicado.