Hiperbilirrubinemia neonatal
Resumo
Hiperbilirrubinemia Neonatal: Resumo Rápido para Profissionais de Saúde
1. Definição e Contexto Clínico
Acúmulo de bilirrubina nos tecidos, manifestado como icterícia (coloração amarelada da pele/escleras). Comum (60% RN a termo, 80% prematuros). Níveis elevados de bilirrubina indireta são neurotóxicos, podendo causar encefalopatia bilirrubínica aguda e kernicterus (sequela crônica e irreversível).
2. Etiologia e Fatores de Risco Essenciais
Desequilíbrio entre maior produção e menor eliminação de bilirrubina no RN.
Suspeita de patológica se:
Icterícia nas primeiras 24 horas de vida.
BT aumenta rapidamente (>0,2 mg/dL/hora).
Icterícia persiste por tempo prolongado.
Principais Fatores de Risco para Hiperbilirrubinemia Significativa:
Icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida.
Doença hemolítica: Incompatibilidade Rh, ABO.
Prematuridade: Especialmente 35-36 semanas.
Dificuldade no aleitamento materno: Baixa oferta, perda de peso > 7%.
História familiar: Irmão que necessitou de fototerapia.
Coleções sanguíneas extravasculares: Cefaloematoma, equimoses.
Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD).
3. Avaliação Clínica e Diagnóstico
Manifestação: Icterícia com progressão craniocaudal.
Sinais de Neurotoxicidade (Alerta!): Letargia, hipotonia, dificuldade de sucção, irritabilidade, hipertonia com opistótono, febre.
Avaliação: Em ambiente bem iluminado. A avaliação visual (zonas de Kramer) é rastreio, não substitui dosagem de bilirrubina.
Progressão para zona 2 (umbigo, ≈ 5-12 mg/dL) ou zona 3 (joelhos, ≈ >15 mg/dL) indica necessidade de mensuração.
Diagnóstico:
Padrão-ouro: Bilirrubina Total (BT) sérica e frações (direta/indireta).
BT transcutânea (BTc) tem boa correlação até 15 mg/dL.
Solicitar BT em RN ≥35 semanas se: Icterícia nas primeiras 24-36h, incompatibilidade sanguínea, IG 35-36 semanas, dificuldade na amamentação/perda de peso >7%, icterícia abaixo da linha mamilar (zona ≥2).
Avaliação de Gravidade: Nível de BT, idade pós-natal em horas, fatores de risco. Utilizar nomogramas da AAP/SBP para estratificação de risco e indicação de tratamento.
Exames Complementares Essenciais:
Bilirrubina total e frações.
Tipagem sanguínea (mãe e RN), Coombs Direto.
Hemograma completo, reticulócitos, esfregaço de sangue periférico.
G6PD: Em casos graves, início súbito ou resposta inadequada à fototerapia.
Diagnóstico Diferencial (Hiperbilirrubinemia Indireta):
Icterícia fisiológica, icterícia do aleitamento materno, doenças hemolíticas (ABO/Rh, G6PD, esferocitose), cefaloematoma, policitemia, hipotireoidismo congênito.
Atenção: Hiperbilirrubinemia direta (>20% da BT ou >1 mg/dL se BT <5 mg/dL) sugere colestase (atresia biliar, hepatite neonatal) e requer investigação específica (USG abdome).
4. Manejo e Tratamento (Integrado)
Objetivo: Prevenir neurotoxicidade.
A. Fototerapia (Tratamento de Escolha)
Indicação: Baseada em nomogramas específicos (AAP/SBP) conforme BT, idade em horas e fatores de risco.
Mecanismo: Luz (preferencialmente azul, 425-475 nm) transforma bilirrubina em isômeros hidrossolúveis para excreção.
Prescrição e Conduta:
Fototerapia contínua: RN despido (apenas fralda) sob aparelho.
Proteção ocular: Cobertura radiopaca, inspecionar a cada 3-4h.
Mudar decúbito: A cada 2-3h para maximizar exposição.
Interromper: Apenas para mamadas, se estável.
Monitorar: Temperatura axilar a cada 3h.
Alta Intensidade: Usar múltiplos aparelhos (superior/inferior) e/ou LEDs de alta irradiância. Considerar hidratação venosa (Soro Glicosado 10% na manutenção) se recusa alimentar/desidratação.
Monitoramento da Terapia:
Clínico: Icterícia, padrão neurológico, hidratação, eliminações (6-12h), peso diário.
Laboratorial: BT a cada 12-24h (ou 4-6h se ascensão rápida/próximo a exsanguinotransfusão).
Rebote: Dosar BT 12-24h após suspensão da fototerapia (especialmente prematuros/doença hemolítica).
B. Exsanguinotransfusão (Casos Graves)
Indicação: Falha da fototerapia intensiva ou sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda.
Prescrição (Preparo):
Jejum.
Manter fototerapia de alta intensidade.
Cateterismo venoso umbilical.
Reservar Concentrado de Hemácias O, Rh negativo (ou tipo específico compatível), irradiado e reconstituído com plasma fresco congelado AB. Volume: 2 volemias (aprox. 160 mL/kg).
C. Imunoglobulina Intravenosa (IVIG)
Indicação: Doença hemolítica isoimune com BT em ascensão apesar da fototerapia, para reduzir necessidade de exsanguinotransfusão.
Dose: 0,5-1 g/kg IV em 2-4 horas. Pode ser repetida em 12 horas.
D. Manejo Geral e Suporte
Hidratação e Nutrição: Estimular aleitamento materno frequente (8-12x/dia). Avaliar complementação com fórmula ou leite ordenhado se perda ponderal >7-10% ou desidratação.
Manejo de Efeitos Adversos:
Desidratação/Perda Ponderal: Reforçar amamentação, complementar ou iniciar hidratação IV.
Hiper/Hipotermia: Ajustar distância da fototerapia/temperatura incubadora.
Síndrome do Bebê Bronzeado: Rara, em neonatos com colestase. Fototerapia contraindicada se hiperbilirrubinemia direta significativa.
Sinais de Encefalopatia Aguda: Comunicar equipe, preparar para exsanguinotransfusão, transferir para UTIN.
5. Complicações
Encefalopatia Bilirrubínica:
Aguda: Reversível.
Kernicterus: Crônica, irreversível. Caracterizada por paralisia cerebral coreoatetoide, perda auditiva neurossensorial, paresia do olhar vertical, displasia do esmalte dentário.
6. Prevenção e Orientações de Alta
Prevenção: Identificação de gestantes de risco, promoção do aleitamento, monitoramento universal de RN (a cada 12h), avaliação de risco pré-alta, seguimento pós-alta apropriado, educação parental.
Critérios para Hospitalização: Necessidade de fototerapia, icterícia nas primeiras 24h, sinais de doença moderada/grave, BT em ascensão rápida, incerteza diagnóstica.
Orientações para a Família (Sinais de Alerta para Retorno Imediato):
Amarelo da pele mais forte, espalhando-se para pernas/pés.
Bebê muito sonolento, difícil de acordar para mamar.
Recusa em mamar ou sucção fraca.
Choro muito agudo, estridente ou inconsolável.
Corpo mole (hipotonia) ou muito duro, esticando o pescoço para trás (hipertonia).
Fezes muito claras (brancas/bege) ou urina cor de "chá-mate".
Retorno Programado: Reavaliação com pediatra em 24-72h pós-alta.
Categoria
Neonatal > Patologias Neonatais Específicas > Hiperbilirrubinemia neonatal
Conduta Completa
1. Definição e Contexto Clínico
A hiperbilirrubinemia neonatal é a manifestação clínica do acúmulo de bilirrubina nos tecidos, resultando em icterícia, que é a coloração amarelada da pele, escleras e mucosas. Esta condição é extremamente comum, afetando aproximadamente 60% dos recém-nascidos (RN) a termo e 80% dos prematuros na primeira semana de vida. Embora na maioria das vezes seja um processo fisiológico benigno, níveis excessivamente elevados de bilirrubina indireta são neurotóxicos e podem causar encefalopatia bilirrubínica aguda e sua sequela crônica e irreversível, o kernicterus.
2. Fisiopatologia
A icterícia neonatal resulta de um desequilíbrio entre a produção e a eliminação de bilirrubina. No período neonatal, há uma maior produção de bilirrubina devido ao maior volume de glóbulos vermelhos com menor tempo de vida média. Concomitantemente, o fígado do recém-nascido possui uma capacidade limitada de captação, conjugação (devido à imaturidade da enzima uridina difosfato-glicuronosiltransferase - UGT) e excreção de bilirrubina. Adicionalmente, a circulação êntero-hepática da bilirrubina está aumentada, contribuindo para a elevação dos níveis séricos.
3. Etiologia e Fatores de Risco
A hiperbilirrubinemia pode ser fisiológica ou patológica. A forma patológica é suspeitada quando a icterícia surge nas primeiras 24 horas de vida, a bilirrubina total sérica (BT) aumenta rapidamente (>0,2 mg/dL/hora), ou a icterícia persiste por tempo prolongado.
Principais fatores de risco para hiperbilirrubinemia significativa:
Icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida
Doença hemolítica: Incompatibilidade Rh, ABO ou de subgrupos sanguíneos.
Prematuridade: Especialmente recém-nascidos com idade gestacional entre 35 e 36 semanas.
Dificuldade no aleitamento materno: Baixa oferta láctea ou perda de peso superior a 7% do peso de nascimento.
História familiar: Irmão que necessitou de fototerapia.
Coleções sanguíneas extravasculares: Cefaloematoma ou equimoses extensas.
Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD)
4. Avaliação Clínica e Diagnóstico
Manifestações Clínicas
O principal sinal é a icterícia, que progride no sentido craniocaudal. A avaliação visual da intensidade da icterícia, utilizando as zonas de Kramer, é um método de rastreio, mas não substitui a dosagem sérica ou transcutânea de bilirrubina para decisões terapêuticas. Sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda incluem letargia, hipotonia e dificuldade de sucção, podendo evoluir para irritabilidade, hipertonia com opistótono e febre.
Exame Físico
A avaliação clínica deve ser realizada em ambiente bem iluminado, pressionando a pele para observar a cor do tecido subcutâneo. É fundamental avaliar a presença de fatores de risco como cefaloematomas, equimoses, palidez (sugestiva de hemólise) e hepatoesplenomegalia. A avaliação do estado geral, padrão de sucção e tônus muscular é crucial para identificar sinais de neurotoxicidade.
Avaliação de Gravidade
A gravidade é determinada pelo nível de bilirrubina total, a idade pós-natal em horas e a presença de fatores de risco para neurotoxicidade. A Academia Americana de Pediatria (AAP) disponibiliza nomogramas que estratificam o risco e definem os limiares para fototerapia e exsanguinotransfusão para RN com 35 ou mais semanas de gestação. A icterícia que surge nas primeiras 24 horas é sempre considerada patológica e requer investigação imediata.
A avaliação visual da icterícia (zonas de Kramer) não é um método confiável para estimar o nível sérico. A progressão para a zona 2 (até o umbigo, ≈ 5-12 mg/dL) ou zona 3 (até os joelhos, ≈ >15 mg/dL) indica a necessidade de mensuração.
O rastreamento universal com dosagem de Bilirrubina Total (BT) sérica (padrão-ouro) ou transcutânea (BTc) é recomendado. A BTc tem boa correlação com a sérica até níveis de 15 mg/dL.
Solicitar BT em RN ≥35 semanas nas seguintes situações:
Icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida.
Incompatibilidade sanguínea (Rh ou ABO).
Idade gestacional de 35 ou 36 semanas.
Dificuldade na amamentação ou perda de peso > 7% do peso ao nascer.
Icterícia abaixo da linha mamilar (zona ≥2).
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da hiperbilirrubinemia indireta inclui a icterícia fisiológica, icterícia do aleitamento materno, doenças hemolíticas (incompatibilidade ABO/Rh), deficiências enzimáticas (G6PD), esferocitose, cefaloematoma, policitemia, hipotireoidismo congênito e síndromes raras como Crigler-Najjar e Gilbert. A hiperbilirrubinemia direta sugere colestase e requer investigação para atresia biliar, hepatite neonatal ou infecções congênitas.
5. Exames Complementares
Laboratoriais
Bilirrubina total e frações (direta e indireta): Essencial para o diagnóstico e manejo.
Tipagem sanguínea (mãe e RN), Coombs Direto: Para investigar doença hemolítica por incompatibilidade sanguínea.
Hemograma completo com contagem de reticulócitos e esfregaço de sangue periférico: Avalia a presença de anemia, policitemia e morfologia eritrocitária sugestiva de hemólise.
Dosagem de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase (G6PD): Indicada em casos de icterícia grave e de início súbito, especialmente em populações de risco.
Imagem
Exames de imagem não são rotineiramente indicados para a investigação da hiperbilirrubinemia indireta. Em casos de hiperbilirrubinemia direta (colestase), a ultrassonografia de abdome é fundamental para avaliar as vias biliares.
6. Manejo e Tratamento
O objetivo principal do tratamento é prevenir a neurotoxicidade pela bilirrubina. O manejo é estratificado conforme os níveis de bilirrubina, idade gestacional e fatores de risco.
Fototerapia: É o tratamento de escolha para a hiperbilirrubinemia indireta. A luz (preferencialmente azul, com comprimento de onda entre 425-475 nm) transforma a bilirrubina em isômeros hidrossolúveis que são mais facilmente excretados sem a necessidade de conjugação hepática. A eficácia depende da irradiância da luz e da área de superfície corporal exposta.
Exsanguinotransfusão: Reservada para casos de hiperbilirrubinemia grave que não respondem à fototerapia intensiva ou na presença de sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda. O procedimento remove mecanicamente a bilirrubina e os anticorpos circulantes (em casos de doença hemolítica).
Imunoglobulina Intravenosa: Pode ser considerada em casos de doença hemolítica isoimune com níveis de bilirrubina em ascensão, apesar da fototerapia, para reduzir a necessidade de exsanguinotransfusão.
O manejo da hidratação e nutrição é fundamental. O estímulo ao aleitamento materno frequente (8 a 12 vezes ao dia) ajuda a reduzir a circulação êntero-hepática da bilirrubina.
7. Complicações
A complicação mais temida é a encefalopatia bilirrubínica, que pode ser aguda e reversível ou evoluir para a forma crônica e permanente, o kernicterus. O kernicterus é caracterizado por paralisia cerebral coreoatetoide, perda auditiva neurossensorial, paresia do olhar vertical e displasia do esmalte dentário.
8. Prognóstico e Seguimento
O prognóstico para a maioria dos recém-nascidos com hiperbilirrubinemia é excelente com diagnóstico e tratamento adequados. O seguimento após a alta hospitalar é crucial, especialmente para RN que tiveram alta antes de 48-72 horas de vida. A reavaliação clínica e, se necessário, laboratorial, deve ser agendada de acordo com a zona de risco no nomograma de Bhutani no momento da alta.
9. Prevenção
A prevenção da hiperbilirrubinemia grave e do kernicterus baseia-se em uma abordagem sistemática:
Identificação de gestantes de risco para aloimunização.
Promoção e suporte ao aleitamento materno.
Monitoramento universal de todos os recém-nascidos para icterícia a cada 12 horas.
Avaliação de risco para hiperbilirrubinemia significativa antes da alta.
Agendamento de seguimento pós-alta apropriado.
Educação dos pais sobre icterícia neonatal e sinais de alerta.
Referências
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, v. 150, n. 3, e2022058859, 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção à saúde do recém-nascido: guia para os profissionais de saúde. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. v. 2.
KEMPER, A. R.; NEWMAN, T. B.; SLAUGHTER, J. L. et al. Clinical Practice Guideline Revision: Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, v. 150, n. 3, p. e2022058859, 2022.
MAISELS, M. J. et al. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology, v. 32, n. 9, p. 660-664, 2012.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neonatologia. Hiperbilirrubinemia indireta no período neonatal. Manual de Orientação, n. 20, 29 de setembro de 2023.
STOKOWSKI, L. A. Fundamentals of phototherapy for neonatal jaundice. Advances in Neonatal Care, v. 11, n. 5S, p. S10-S21, 2011.
Tratamento
1. Orientações Gerais ao Prescritor
A meta terapêutica na hiperbilirrubinemia neonatal é a prevenção da neurotoxicidade pela bilirrubina indireta. A principal ferramenta de tratamento é a fototerapia, sendo a exsanguinotransfusão reservada para casos graves e refratários. A indicação de tratamento é baseada nos níveis de bilirrubina total, idade gestacional, idade pós-natal em horas e presença de fatores de risco para neurotoxicidade. A hidratação e o suporte nutricional adequados, preferencialmente com aleitamento materno, são coadjuvantes essenciais. A educação familiar sobre os sinais de alerta é um pilar da prevenção de desfechos graves.
2. Prescrição para Avaliação Inicial / Admissão
Local de Manejo: Alojamento conjunto, enfermaria pediátrica ou Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), a depender da gravidade e necessidade de fototerapia intensiva ou monitoramento.
Prescrição Inicial:
1. Manter em berço comum ou aquecido, a depender da idade gestacional e estabilidade térmica.
2. Monitoramento de sinais vitais a cada 6 horas.
3. Balanço hídrico a cada 12 horas.
4. Dieta livre demanda por aleitamento materno, com avaliação da pega e sucção. Se perda ponderal > 7-10% ou sinais de desidratação, avaliar complementação com fórmula infantil ou leite materno ordenhado.
5. Coletar exames laboratoriais:
Bilirrubina total e frações.
Hemograma completo, contagem de reticulócitos.
Tipagem sanguínea (ABO/Rh) do recém-nascido e Coombs Direto.
(Se mãe Rh negativo ou tipo O) Coletar tipagem sanguínea materna (caso não disponível).
Considerar dosagem de G6PD em casos graves ou de resposta inadequada à fototerapia.
3. Esquemas Terapêuticos
Fototerapia
A indicação deve ser baseada em curvas específicas (ex: Nomogramas da AAP para RN ≥ 35 semanas).
Prescrição (Fototerapia Convencional/Dupla):
1. Fototerapia contínua. Manter o recém-nascido despido, apenas com fralda, sob o aparelho.
2. Proteção ocular com cobertura radiopaca, a ser retirada e inspecionada a cada 3-4 horas durante a alimentação.
3. Mudar decúbito (dorsal e ventral) a cada 2-3 horas para maximizar a exposição da superfície corporal.
4. Interromper a fototerapia apenas durante as mamadas, se clinicamente estável.
5. Monitorar temperatura axilar a cada 3 horas para prevenir hiper ou hipotermia.
Prescrição (Fototerapia de Alta Intensidade):
1. Fototerapia de alta intensidade contínua. Utilizar múltiplos aparelhos (ex: superior e inferior - "berço de luz") e/ou dispositivos com lâmpadas LED de alta irradiância.
2. Manter as mesmas orientações de proteção ocular, mudança de decúbito e monitoramento de temperatura.
3. Hidratação venosa com Soro Glicosado 10% na taxa de manutenção hídrica (ex: 80-100 mL/kg/dia), se houver recusa alimentar, perda de peso acentuada ou sinais de desidratação. Ajustar conforme diurese e eletrólitos.
Exsanguinotransfusão
Indicada em casos de falha da fototerapia intensiva ou sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda. Procedimento a ser realizado em UTIN por equipe experiente.
Prescrição (Preparo para Exsanguinotransfusão):
1. Jejum.
2. Manter fototerapia de alta intensidade até o início do procedimento.
3. Cateterismo venoso umbilical.
4. Reservar Concentrado de Hemácias O, Rh negativo (ou tipo específico compatível), irradiado e reconstituído com plasma fresco congelado AB, em volume correspondente a duas volemias do RN (aproximadamente 160 mL/kg).
4. Monitoramento da Terapia
Clínico:
Avaliar nível de icterícia, padrão neurológico (tônus, sucção, choro), hidratação e padrão de eliminações a cada 6-12 horas.
Pesar diariamente.
Laboratorial:
Dosar Bilirrubina Total a cada 12-24 horas após o início da fototerapia para avaliar a eficácia. Em casos de ascensão rápida ou níveis próximos aos de exsanguinotransfusão, dosar a cada 4-6 horas.
Após a suspensão da fototerapia, considerar uma dosagem de "rebote" em 12-24 horas, especialmente em prematuros ou casos de doença hemolítica.
5. Manejo de Efeitos Adversos/Complicações
Desidratação/Perda Ponderal: Reforçar suporte à amamentação. Se necessário, prescrever complemento com fórmula (20-30 mL/dose após as mamadas) ou iniciar hidratação venosa.
Hipertermia/Hipotermia: Ajustar a distância do aparelho de fototerapia ou a temperatura da incubadora.
Síndrome do Bebê Bronzeado: Ocorrência rara em neonatos com colestase. A fototerapia está contraindicada se houver hiperbilirrubinemia direta significativa.
Sinais de Encefalopatia Aguda (letargia, hipertonia): Comunicar equipe médica imediatamente, preparar para exsanguinotransfusão e transferir para UTIN.
6. Orientações de Alta e para a Família
Fornecer por escrito:
1. Sobre a Icterícia:
É a cor amarelada na pele do bebê, comum nos primeiros dias de vida. Acontece por um acúmulo de uma substância chamada bilirrubina. Na maioria das vezes, é normal, mas precisa de acompanhamento para garantir que os níveis não fiquem muito altos.
2. Cuidados em Casa:
Amamentar o bebê com frequência, pelo menos 8 a 12 vezes em 24 horas. Isso ajuda a eliminar o amarelo mais rápido.
Expor o bebê à luz solar indireta (através de uma janela fechada) por curtos períodos (10-15 minutos) no início da manhã ou final da tarde pode ajudar, mas não substitui o tratamento médico (fototerapia) se este for indicado.
3. Sinais de Alerta para Retorno Imediato ao Pronto-Socorro:
O amarelo da pele parecer mais forte, espalhando-se para as pernas e pés.
O bebê ficar muito sonolento, difícil de acordar para mamar.
Recusa em mamar ou sucção fraca.
Choro muito agudo, estridente ou inconsolável.
Corpo mole (hipotonia) ou, ao contrário, corpo muito duro, esticando o pescoço para trás (hipertonia).
Fezes muito claras (brancas ou bege) ou urina com cor de "chá-mate".
4. Retorno Programado:
Agendar reavaliação com o pediatra em [24 a 72] horas após a alta para reavaliação clínica da icterícia.
7. Critérios para Hospitalização
Necessidade de fototerapia conforme os limiares estabelecidos por diretrizes (ex: AAP).
Icterícia surgida nas primeiras 24 horas de vida.
Presença de sinais de doença moderada a grave (recusa alimentar, prostração, febre).
Níveis de bilirrubina em ascensão rápida (> 0.2 mg/dL/hora).
Incerteza diagnóstica ou preocupação social que dificulte o seguimento ambulatorial seguro.
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