Convulsão Febril

1. Definição e Contexto Clínico A convulsão febril (CF) é definida como uma crise epiléptica que ocorre em crianças com idade entre 6 e 60 meses, associada a uma febre (temperatura ≥ 38°C), na ausência de infecção do sistema nervoso central (SNC), distúrbio metabólico ou história prévia de convulsão afebril. Trata-se da emergência neurológica mais comum na pediatria, afetando de 2% a 5% das crianças, com pico de incidência entre 12 e 18 meses de idade. É uma condição, na maioria das vezes, benigna e autolimitada. É fundamental diferenciar a convulsão febril de uma convulsão em uma criança com febre, que pode ser secundária a uma infecção do SNC (meningite, encefalite), exigindo uma abordagem diagnóstica e terapêutica completamente distinta. A ocorrência de crise convulsiva associada à febre em adultos ou crianças fora da faixa etária definida não caracteriza convulsão febril e impõe investigação de causas secundárias. 2. Fisiopatologia A fisiopatologia da convulsão febril não é completamente elucidada, mas envolve uma interação complexa entre fatores genéticos e ambientais. Acredita-se que a febre, especialmente a rápida elevação da temperatura, reduza o limiar convulsivo em um cérebro geneticamente suscetível. Citocinas pró-inflamatórias liberadas durante a resposta febril, como a interleucina-1β, podem alterar a excitabilidade neuronal e contribuir para o desencadeamento da crise. Fatores genéticos são importantes, evidenciados pela alta concordância em gêmeos monozigóticos e pela frequência de história familiar positiva (25-40% dos casos). 3. Etiologia e Fatores de Risco A etiologia direta é a febre, geralmente decorrente de infecções virais agudas, como infecções de vias aéreas superiores, gastroenterites ou roséola (Herpesvírus Humano 6). Infecções bacterianas e febre pós-vacinal também podem ser gatilhos. Os principais fatores de risco para a ocorrência de uma primeira convulsão febril e para sua recorrência incluem: Idade: Pico entre 6 e 60 meses, com risco maior em menores de 18 meses. Predisposição genética: História familiar de convulsão febril em parentes de primeiro grau. Nível da febre: O risco aumenta com temperaturas mais elevadas, embora crises possam ocorrer com febres baixas. Duração da febre: Ocorrência da crise nas primeiras 24 horas do quadro febril é um fator de risco para recorrência. Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor: Fator de risco para recorrência e para evolução para epilepsia. 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico da convulsão febril é clínico, baseado em uma anamnese detalhada e exame físico completo para excluir outras causas de convulsão e identificar o foco infeccioso da febre. Manifestações Clínicas As convulsões febris são classificadas em simples ou complexas, o que possui implicações prognósticas e de manejo. Convulsão Febril Simples (CFS): Corresponde a 70-75% dos casos. Caracteriza-se por ser uma crise tônico-clônica generalizada, com duração inferior a 15 minutos, que não recorre em 24 horas. A recuperação pós-ictal é rápida e o exame neurológico subsequente é normal. Convulsão Febril Complexa (CFC): Apresenta uma ou mais das seguintes características: duração superior a 15 minutos (contínua ou intermitente), natureza focal (início ou durante a crise), ou recorrência dentro de 24 horas. Pode haver alterações neurológicas pós-ictais, como a paralisia de Todd. Exame Físico O exame físico deve ser completo, com foco na busca da etiologia da febre (otoscopia, oroscopia, ausculta pulmonar e cardíaca, exame abdominal) e na avaliação neurológica detalhada. É crucial a pesquisa de sinais de irritação meníngea (rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski), embora possam estar ausentes em lactentes jovens. A avaliação do estado de consciência, tônus, força e reflexos no período pós-ictal é mandatória. Avaliação de Gravidade A gravidade está mais associada à duração da crise do que a outras características. Uma convulsão que se prolonga por mais de 5 minutos deve ser tratada como estado de mal epiléptico iminente. O estado de mal epiléptico febril, definido como uma crise contínua por mais de 30 minutos, é uma emergência médica que requer intervenção imediata para prevenir dano neuronal. Diagnóstico Diferencial O principal diagnóstico diferencial a ser excluído é a meningite ou encefalite. Outras condições a serem consideradas incluem: Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia) Intoxicações exógenas Primeira crise de uma epilepsia subjacente desencadeada pela febre Traumatismo cranioencefálico não percebido Síncope febril ou calafrios intensos 5. Exames Complementares Na convulsão febril simples, com exame físico e neurológico normais, exames complementares geralmente não são necessários. A investigação deve ser direcionada pela suspeita clínica. Laboratoriais Exames como hemograma, eletrólitos e glicemia não são indicados de rotina, mas devem ser solicitados se houver sinais clínicos de desidratação, distúrbio metabólico ou se a história clínica for incerta. A glicemia capilar deve ser verificada em qualquer crise convulsiva prolongada ou com recuperação lenta da consciência. Punção Lombar (PL) A PL é o exame padrão-ouro para excluir neuroinfecção. As indicações para sua realização são: Fortemente recomendada: Em lactentes < 12 meses com primeira convulsão febril, pois os sinais meníngeos são pouco confiáveis. Considerar: Em crianças entre 12 e 18 meses. Indicada: Em qualquer idade na presença de sinais de irritação meníngea, alteração persistente do sensório, convulsão febril complexa ou se a criança recebeu antibioticoterapia prévia que possa mascarar os sinais de meningite. Imagem e Eletroencefalograma (EEG) Neuroimagem (TC ou RM de crânio): Não é recomendada de rotina. Deve ser considerada em casos de convulsão febril complexa com características focais, exame neurológico pós-ictal alterado, macrocrania ou história de trauma. Eletroencefalograma (EEG): Não é indicado na avaliação de uma primeira convulsão febril simples. Não prediz o risco de recorrência de CF nem o desenvolvimento futuro de epilepsia. Pode ser considerado em casos de CF complexa ou recorrente para investigação de uma possível síndrome epiléptica subjacente. 6. Manejo e Tratamento A maioria das convulsões febris cessa espontaneamente em poucos minutos. O manejo se concentra na abordagem da crise aguda, na investigação e tratamento da causa da febre e na orientação familiar. Manejo da Crise Aguda (> 5 minutos): 1. Manter vias aéreas pérvias (posição de decúbito lateral), avaliar respiração e circulação (ABC da reanimação). 2. Administrar oxigênio suplementar, se disponível. 3. Monitorar sinais vitais e glicemia capilar. 4. Terapia abortiva com benzodiazepínicos: Midazolam intranasal ou intramuscular: 0,2 mg/kg (dose máxima 10 mg). Diazepam intravenoso: 0,2-0,3 mg/kg (dose máxima 10 mg) ou retal: 0,5 mg/kg (dose máxima 10 mg). Lorazepam intravenoso: 0,1 mg/kg (dose máxima 4 mg). 5. Se a crise persistir, seguir o protocolo de estado de mal epiléptico com anticonvulsivantes de segunda linha (Fenitoína, Fenobarbital ou Ácido Valproico). Manejo Pós-Crise: 1. Investigar e tratar a causa da febre. 2. Uso de antitérmicos (Dipirona, Ibuprofeno) para controle da febre e melhora do conforto da criança. É importante notar que o uso de antitérmicos não previne a recorrência de convulsões febris. 7. Complicações A convulsão febril simples é uma condição benigna e não está associada a dano cerebral, declínio cognitivo ou dificuldades de aprendizagem. A principal complicação é o estado de mal epiléptico febril, que ocorre em uma minoria dos casos e carrega risco de lesão neuronal se não tratado prontamente. 8. Prognóstico e Seguimento O prognóstico é excelente. A taxa de recorrência é de aproximadamente 30-35%, sendo maior em crianças com fatores de risco. O risco de desenvolver epilepsia após uma convulsão febril simples é de 2-6%, apenas ligeiramente superior ao da população geral (cerca de 2%). O risco aumenta para até 10% em crianças com CF complexa, história familiar de epilepsia ou atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. 9. Prevenção A profilaxia medicamentosa contínua com anticonvulsivantes (Fenobarbital, Ácido Valproico) não é recomendada para a prevenção de convulsão febril, pois os riscos e efeitos adversos dos medicamentos superam os benefícios. A profilaxia intermitente com benzodiazepínicos (ex: Diazepam ou Clobazam) durante os episódios febris pode ser considerada em casos selecionados de grande ansiedade familiar ou crises recorrentes e prolongadas, mas seu uso é controverso e também associado a efeitos colaterais como sedação e ataxia. A medida mais importante é a educação e orientação familiar. Referências AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Subcommittee on Febrile Seizures. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics, v. 127, n. 2, p. 389-394, 2011. CARVALHO, A. C. C. et al. Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 56, n. 4, p. 489-492, 2010. GUERREIRO, M. M. Crises epilépticas. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. 5. ed. Barueri: Manole, 2022. KAPLAN, P. W.; HAMPE, C. S. Febrile Seizures. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2023. NELSON, K. B.; ELLENBERG, J. H. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics, v. 61, n. 5, p. 720-727, 1978. OFFRINGA, M.; NEWTON, R. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, n. 4, Art. No.: CD003031, 2012. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Neurologia. Convulsão Febril. Documento Científico, n. 2, 2018.

1. Orientações Gerais ao Prescritor A convulsão febril é, em sua maioria, um evento benigno e autolimitado. A principal meta terapêutica na emergência é a interrupção de crises prolongadas (duração > 5 minutos) e a garantia da estabilidade cardiorrespiratória. O manejo se baseia em medidas de suporte e, se necessário, no uso de benzodiazepínicos. Antibióticos são indicados apenas se houver suspeita ou confirmação de infecção bacteriana como causa da febre. A educação familiar sobre a natureza da condição e o manejo de futuras crises febris é um pilar fundamental do tratamento. 2. Prescrição para Avaliação Inicial / Admissão A maioria das crianças com convulsão febril simples pode ser manejada e liberada do pronto-socorro após observação e identificação da causa da febre. A internação é reservada para casos de convulsão complexa, recuperação lenta, necessidade de investigação adicional ou preocupação social. 1. Admissão em Sala de Emergência / Observação Pediátrica 2. Dieta: Liberada após recuperação completa da consciência, se aceita. 3. Monitoramento: Sinais vitais (FC, FR, SatO2, PA, Temperatura) de forma contínua durante a avaliação inicial e depois a cada 2-4 horas. 4. Acesso venoso periférico: Salinizado, apenas se a crise foi prolongada, se houver necessidade de exames ou se a criança apresentar sinais de desidratação ou toxemia. 5. Coleta de exames (se indicado clinicamente): - Glicemia capilar na chegada. - Hemograma completo, eletrólitos, função renal, gasometria venosa (se crise prolongada, toxemia ou sinais de desidratação). - Hemocultura e urocultura (se suspeita de infecção bacteriana grave). - Considerar punção lombar conforme critérios clínicos (ver BLOCO 1). 3. Esquemas Terapêuticos Crise Convulsiva Febril em Domicílio (Orientação para os pais) Manter a calma e posicionar a criança em decúbito lateral em superfície segura. Não colocar nada na boca da criança nem tentar restringir os movimentos. Cronometrar a duração da crise. Se a crise durar mais de 5 minutos, chamar serviço de emergência. Manejo da Crise Aguda na Emergência (Duração > 5 minutos) Prescrição (Primeira Linha - Benzodiazepínicos): Opção 1 (Acesso Intranasal/Intramuscular): 1. Midazolam solução 5 mg/mL. Administrar 0,2 mg/kg/dose, via intranasal (usar atomizador) ou intramuscular. Dose máxima de 10 mg. Pode ser repetido uma vez após 5-10 minutos se a crise persistir. Opção 2 (Acesso Intravenoso): 1. Diazepam solução injetável 10 mg/2mL. Administrar 0,2 mg/kg/dose, via intravenosa lenta (1 mg/min). Dose máxima de 10 mg. Opção 3 (Sem acesso venoso - Via Retal): 1. Diazepam solução para aplicação retal (Stesolid®). Administrar 0,5 mg/kg/dose, via retal. Dose máxima de 10 mg. Prescrição (Segunda Linha - Se crise persistir após 2 doses de benzodiazepínico): Fenitoína solução injetável 50 mg/mL. Prescrever dose de ataque de 20 mg/kg, diluída em Soro Fisiológico 0,9%, administrada por via intravenosa em bomba de infusão em 20-30 minutos, com monitoramento cardíaco. Controle da Febre e Conforto O uso de antitérmicos visa o bem-estar da criança, mas não previne a ocorrência de novas crises. Prescrição (Opção 1): 1. Dipirona solução oral 500 mg/mL. Prescrever na dose de 20 mg/kg/dose, por via oral, a cada 6 horas, se temperatura axilar ≥ 38°C ou desconforto. Prescrição (Opção 2): 1. Ibuprofeno suspensão oral 100 mg/mL. Prescrever na dose de 10 mg/kg/dose, por via oral, a cada 8 horas, se temperatura axilar ≥ 38°C ou desconforto. 4. Monitoramento da Terapia Clínico: Nível de consciência, padrão respiratório e exame neurológico seriado após a crise. Observar por recorrência de convulsões. Sinais Vitais: Monitorar a frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio, especialmente após a administração de benzodiazepínicos, pelo risco de depressão respiratória. 5. Manejo de Efeitos Adversos/Complicações Depressão Respiratória: Em caso de hipoventilação ou apneia após uso de benzodiazepínicos, fornecer suporte ventilatório (oxigênio, VPP com bolsa-valva-máscara) e considerar o uso de Flumazenil (antagonista), embora raramente necessário e deva ser usado com cautela. Estado de Mal Epiléptico: Se a crise não ceder com a terapia de primeira e segunda linha, proceder com internação em unidade de terapia intensiva para infusão contínua de anticonvulsivantes e possível intubação orotraqueal. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito e explicar verbalmente de forma clara e calma. 1. Sobre a Doença: - A convulsão febril é um evento comum e geralmente inofensivo em crianças pequenas, desencadeado pela febre. - Não significa que a criança tem epilepsia e não causa danos cerebrais. 2. Cuidados em Casa: - Tratar a febre com os antitérmicos prescritos para dar conforto à criança. - Manter a criança bem hidratada. - A criança pode retornar às suas atividades normais assim que se sentir bem. 3. Sinais de Alerta para Retorno Imediato ao Pronto-Socorro: - Nova crise convulsiva que dure mais de 5 minutos. - Várias crises convulsivas no mesmo dia. - Sonolência excessiva, dificuldade para despertar ou irritabilidade extrema. - Rigidez na nuca, vômitos persistentes ou dor de cabeça intensa. - Fraqueza em um lado do corpo após a crise. - Dificuldade para respirar. 4. Retorno Programado: - Agendar retorno com o pediatra assistente em 1 a 2 semanas para reavaliação e seguimento de rotina. 7. Critérios para Hospitalização Convulsão febril complexa (focal, prolongada > 15 min ou recorrente em 24h). Recuperação neurológica lenta ou incompleta. Criança com menos de 12 meses com investigação para meningite em andamento. Foco infeccioso que necessite de tratamento hospitalar (ex: pneumonia, pielonefrite). Impossibilidade de garantir observação e cuidados adequados em domicílio.