Transtorno do Espectro Autista (TEA)

1. Definição e Contexto Clínico O Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno do neurodesenvolvimento caracterizado por déficits persistentes na comunicação e interação social em múltiplos contextos, associados a padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades. Os sinais geralmente se manifestam nos primeiros anos de vida e a condição acarreta um impacto funcional significativo ao longo do desenvolvimento. A prevalência estimada é de aproximadamente 1 em cada 36 crianças, sendo mais comum no sexo masculino. 2. Fisiopatologia A fisiopatologia do TEA é complexa e multifatorial, envolvendo uma forte base genética que interage com fatores ambientais. Alterações em múltiplos genes, especialmente aqueles que regulam a sinaptogênese e as vias de sinalização neuronal (como RAS/ERK, PI3K/AKT), parecem ser centrais. Neurobiologicamente, observam-se padrões atípicos de conectividade cerebral, com déficits em conexões de longa distância e um aumento na conectividade local, além de alterações na matéria branca, córtex e cerebelo. Essas alterações resultam em um processamento de informações atípico, que se manifesta como hipersensibilidade sensorial e dificuldades na integração de estímulos. 3. Etiologia e Fatores de Risco A etiologia é predominantemente genética, com alta herdabilidade, embora a maioria dos casos seja poligênica e multifatorial. Fatores Genéticos: Mutações genéticas e variações no número de cópias (CNVs) em genes associados ao desenvolvimento sináptico são os fatores de maior peso. Síndromes genéticas como a do X frágil, esclerose tuberosa e mutações no gene PTEN estão associadas a um maior risco. Fatores Ambientais (Pré e Perinatais): A interação com fatores ambientais é crucial. Fatores de risco incluem idade parental avançada, prematuridade extrema, baixo peso ao nascer e exposição a certas substâncias durante a gestação, como o ácido valproico. 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico O diagnóstico do TEA é clínico, baseado nos critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). Manifestações Clínicas Os critérios diagnósticos se dividem em dois domínios principais: Déficits na Comunicação e Interação Social: - Dificuldades na reciprocidade socioemocional (ex: falha em iniciar ou responder a interações sociais). - Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais (ex: contato visual atípico, dificuldade em usar e compreender gestos). - Dificuldades em desenvolver, manter e compreender relacionamentos. Padrões Restritos e Repetitivos de Comportamento, Interesses ou Atividades: - Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (ex: estereotipias motoras, ecolalia). - Insistência na rotina, adesão inflexível a rituais. - Interesses fixos e altamente restritos, anormais em intensidade ou foco. - Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente. Exame Físico O exame físico geral é frequentemente normal. A avaliação deve focar no exame neurológico, buscando sinais de síndromes genéticas associadas (ex: manchas hipocrômicas na esclerose tuberosa), e na avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor. A observação do comportamento durante a consulta é fundamental para avaliar a interação social, comunicação e presença de comportamentos repetitivos. Avaliação de Gravidade O DSM-5-TR especifica os níveis de gravidade com base na necessidade de suporte: Nível 1 (Exigindo apoio): Dificuldades na comunicação social que causam prejuízos notáveis. A inflexibilidade de comportamento interfere no funcionamento em um ou mais contextos. Nível 2 (Exigindo apoio substancial): Déficits acentuados na comunicação social verbal e não verbal; prejuízos sociais aparentes mesmo com apoios. A inflexibilidade e os comportamentos repetitivos são óbvios e interferem no funcionamento em vários contextos. Nível 3 (Exigindo apoio muito substancial): Déficits graves na comunicação social verbal e não verbal causam prejuízos graves no funcionamento. A inflexibilidade, os comportamentos repetitivos e a dificuldade em lidar com a mudança interferem acentuadamente no funcionamento em todos os domínios. Diagnóstico Diferencial A avaliação deve excluir outras condições que podem mimetizar ou coexistir com o TEA. Deficiência intelectual sem TEA Transtorno da comunicação social (pragmática) Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) Transtornos de ansiedade Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) Transtornos psicóticos de início na infância Deficiências auditivas ou visuais não corrigidas 5. Exames Complementares Não existem biomarcadores laboratoriais ou de imagem para o diagnóstico de TEA. A solicitação de exames é direcionada pela suspeita de comorbidades ou diagnósticos diferenciais. Avaliação Audiológica: Essencial em todas as crianças com suspeita de atraso de linguagem ou TEA para excluir deficiência auditiva. Testes Genéticos: Aconselhamento genético e testagem (ex: microarray cromossômico, pesquisa de X frágil) podem ser considerados, especialmente na presença de dismorfismos, deficiência intelectual ou história familiar sugestiva. Eletroencefalograma (EEG): Indicado na suspeita de epilepsia, uma comorbidade comum, ou em casos de regressão de linguagem ou habilidades motoras (suspeita de síndrome de Landau-Kleffner). 6. Manejo e Tratamento O manejo do TEA é multidisciplinar e focado em intervenções precoces e individualizadas para maximizar o desenvolvimento e a qualidade de vida. Não há tratamento medicamentoso para os sintomas nucleares do TEA. A farmacoterapia é direcionada para o manejo de comorbidades e sintomas-alvo específicos. Intervenções Não Farmacológicas (Primeira Linha): - Análise do Comportamento Aplicada (ABA): Abordagem com maior nível de evidência para melhora de habilidades sociais, de comunicação e adaptativas. - Terapia da Fala e Linguagem: Focada no desenvolvimento da comunicação verbal e não verbal. - Terapia Ocupacional: Direcionada para a integração sensorial, habilidades motoras finas e atividades de vida diária. - Intervenções educacionais e suporte psicossocial: Inclui programas educacionais estruturados e treinamento parental. Manejo Farmacológico (Comorbidades e Sintomas-Alvo): - Irritabilidade, Agressividade e Comportamentos Autolesivos: Antipsicóticos atípicos são os fármacos com maior evidência. Risperidona e Aripiprazol são aprovados para essa indicação. - Hiperatividade e Desatenção (comorbidade com TDAH): Psicoestimulantes (Metilfenidato) podem ser eficazes, mas o risco de efeitos adversos como irritabilidade e insônia é maior nesta população. Agonistas alfa-2-adrenérgicos (ex: clonidina) são alternativas. - Comportamentos Repetitivos e Ansiedade: Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são frequentemente utilizados, embora a evidência de eficácia seja mista e o risco de ativação comportamental deva ser monitorado. 7. Complicações Indivíduos com TEA apresentam maior prevalência de comorbidades clínicas e psiquiátricas: Epilepsia Transtornos do sono (especialmente insônia) Transtornos gastrointestinais (constipação, dor abdominal) Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) Transtornos de ansiedade e depressão Deficiência intelectual Transtorno bipolar 8. Prognóstico e Seguimento O prognóstico é variável e depende do nível de suporte necessário, da presença de deficiência intelectual e do desenvolvimento da linguagem funcional. O diagnóstico e o início de intervenções precoces estão associados a melhores desfechos a longo prazo. O seguimento deve ser contínuo e multiprofissional, com reavaliações periódicas para ajustar o plano terapêutico às necessidades de cada fase do desenvolvimento. 9. Prevenção Não há medidas conhecidas para prevenir o TEA. A prevenção primária foca no aconselhamento genético para famílias de alto risco e na otimização da saúde pré-natal. A prevenção secundária envolve a triagem e o diagnóstico precoce para permitir o início imediato das intervenções, o que constitui o fator mais importante para a melhora do prognóstico. Referências AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais: DSM-5-TR. 5. ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2023. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo (TEA). Brasília: Ministério da Saúde, 2014. HIROTA, T.; KING, B. H. Autism Spectrum Disorder: A Review. JAMA, v. 329, n. 2, p. 157–168, 2023. Hyman, S. L. et al. Identification, Evaluation, and Management of Children With Autism Spectrum Disorder. Pediatrics, v. 145, n. 1, p. e20193447, 2020. PAULA, C. S. de; RIBEIRO, S. H.; FOMBONNE, E.; MERCADANTE, M. T. Brief report: prevalence of pervasive developmental disorder in Brazil: a pilot study. Journal of Autism and Developmental Disorders, v. 41, n. 12, p. 1738-1742, 2011. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Transtorno do Espectro do Autismo. Documento Científico, Departamento de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento, n. 3, 2019.

1. Orientações Gerais ao Prescritor O manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA) é primariamente não farmacológico, baseado em intervenções comportamentais, educacionais e terapêuticas. A farmacoterapia não trata os sintomas nucleares do TEA, mas é uma ferramenta importante para manejar comorbidades e sintomas-alvo que causam prejuízo funcional significativo, como irritabilidade severa, agressividade, hiperatividade e ansiedade. A meta terapêutica é reduzir esses sintomas para permitir que o indivíduo se beneficie das intervenções principais. A decisão de iniciar um fármaco deve ser compartilhada com a família, ponderando riscos e benefícios. 2. Prescrição para Avaliação Inicial / Admissão A avaliação inicial é ambulatorial. A hospitalização é rara e reservada para crises comportamentais graves com risco de auto ou heteroagressão incontrolável em outros contextos, ou para manejo de comorbidades clínicas descompensadas. Avaliação Multiprofissional: Encaminhar para avaliação com neuropediatra/psiquiatra infantil, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo com especialização em análise do comportamento. Exames Iniciais: 1. Avaliação audiológica completa (audiometria, BERA), se ainda não realizada. 2. Considerar exames laboratoriais (ex: TSH, hemograma) e genéticos (microarray cromossômico) conforme a avaliação clínica. 3. EEG em caso de suspeita de crises epilépticas ou regressão de marcos do desenvolvimento. 3. Esquemas Terapêuticos O tratamento é direcionado a sintomas-alvo específicos. Iniciar sempre com a menor dose efetiva e titular lentamente. Manejo da Irritabilidade e Agressividade Graves Primeira Linha (Crianças > 5 anos e Adolescentes): Risperidona solução oral 1 mg/mL ou comprimidos. - Prescrição (Exemplo para paciente de 20 kg): 1. Risperidona 1 mg/mL, solução oral. Iniciar com 0,25 mg (0,25 mL) à noite. 2. Aumentar a dose a cada 4-7 dias, conforme a resposta e tolerabilidade, até a dose alvo. Dose inicial alvo comum: 0,5 mg/dia, dividida em 1 ou 2 tomadas. 3. Dose máxima usual: 1 a 2,5 mg/dia. Doses acima de 3 mg/dia raramente trazem benefício adicional e aumentam o risco de efeitos adversos. Aripiprazol solução oral 1 mg/mL ou comprimidos. - Prescrição (Exemplo para paciente de 30 kg): 1. Aripiprazol 10 mg, comprimidos. Iniciar com 2 mg (um quinto do comprimido) uma vez ao dia, pela manhã. 2. Aumentar a dose a cada 7 dias, conforme a resposta. Dose alvo usual: 5 a 10 mg/dia. 3. Dose máxima: 15 mg/dia. Manejo da Hiperatividade e Desatenção (Comorbidade com TDAH) Primeira Linha: Metilfenidato de liberação imediata (comprimidos 10 mg). - Prescrição: 1. Metilfenidato 10 mg, comprimido. Iniciar com 2,5 mg (um quarto do comprimido) pela manhã. 2. Pode-se adicionar uma segunda dose no almoço, conforme a duração do efeito. 3. Aumentar a dose lentamente a cada semana, com alvo de 0,3 a 0,7 mg/kg/dia. Monitorar atentamente o surgimento de irritabilidade, insônia ou supressão do apetite. Manejo dos Distúrbios do Sono (Insônia Inicial) Medidas de Higiene do Sono (Primeira Linha): Rotina consistente, ambiente escuro e silencioso, evitar eletrônicos antes de dormir. Tratamento Farmacológico (se medidas não farmacológicas falharem): Melatonina manipulação em cápsulas ou solução oral. - Prescrição: 1. Melatonina 1 mg, cápsulas. Administrar 1 a 3 mg, por via oral, 30-60 minutos antes do horário de dormir. 2. A dose pode ser aumentada até 10 mg, se necessário. 4. Monitoramento da Terapia Monitoramento Clínico: - Avaliar a eficácia através de escalas de comportamento (ex: Aberrant Behavior Checklist - ABC) e relatos dos pais/cuidadores e escola. - Monitorar peso, altura e IMC em todas as consultas (risco de ganho de peso com antipsicóticos). - Investigar ativamente por sinais de efeitos extrapiramidais (rigidez, tremores, acatisia). - Avaliar sonolência diurna e impacto no funcionamento escolar. Monitoramento Laboratorial (para usuários de antipsicóticos atípicos): - Glicemia de jejum e perfil lipídico na linha de base. - Repetir em 3 meses e depois anualmente, ou se houver ganho de peso significativo. - Dosagem de prolactina se houver suspeita de hiperprolactinemia (ex: galactorreia, ginecomastia). 5. Manejo de Efeitos Adversos/Complicações Ganho de Peso Significativo: Intensificar orientação sobre dieta e atividade física. Considerar troca para um antipsicótico de menor risco metabólico (ex: Aripiprazol) ou, em casos selecionados, associar Metformina. Sedação Excessiva: Administrar a dose à noite. Se persistir, reduzir a dose ou trocar o fármaco. Sintomas Extrapiramidais (SEP): Reduzir a dose. Se os sintomas forem agudos (distonia), pode ser necessário o uso de Biperideno. A acatisia pode responder a betabloqueadores (ex: Propranolol). Ativação Comportamental (com ISRS ou estimulantes): Suspender o medicamento e reavaliar a estratégia. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito: 1. Sobre o Tratamento: O medicamento não "cura" o autismo, mas ajuda a controlar comportamentos específicos (como agressividade ou agitação) para que a criança possa participar e aprender melhor nas terapias. O tratamento principal continua sendo as terapias. 2. Administração da Medicação: - Seguir rigorosamente a dose e o horário prescritos. - Nunca alterar a dose por conta própria. - Informar sobre como administrar (ex: com alimentos, diluição). 3. Sinais de Alerta para Retorno Imediato ou Contato com a Equipe Médica: - Surgimento de movimentos involuntários: tremores, rigidez no corpo, torcicolos ou movimentos anormais da boca e língua. - Sedação excessiva: criança muito sonolenta, com dificuldade para acordar ou participar das atividades diárias. - Aumento súbito e intenso da irritabilidade ou agitação após iniciar ou aumentar a dose de um medicamento. - Recusa alimentar completa ou vômitos persistentes. - Febre alta associada a rigidez muscular intensa e confusão mental (suspeita de Síndrome Neuroléptica Maligna, uma emergência rara). 4. Cuidados em Casa: - Manter uma rotina estruturada e previsível. - Continuar com todas as terapias recomendadas. - Monitorar o peso e o apetite da criança. 5. Retorno Programado: - Reavaliação em 4-6 semanas após o início ou ajuste de medicação para avaliar resposta e tolerabilidade. 7. Critérios para Hospitalização Risco iminente e grave de auto ou heteroagressão que não pode ser manejado em ambiente ambulatorial. Comportamento disruptivo que leva à quebra completa do suporte familiar. Necessidade de investigação e manejo de comorbidade clínica grave (ex: crises epilépticas de difícil controle). Reação adversa grave a psicofármacos que necessite de monitoramento intensivo.