Alimentação na Infância

1. Definição e Contexto Clínico A alimentação na infância compreende as práticas nutricionais desde o nascimento até a adolescência, sendo um pilar fundamental para o crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor, formação de hábitos e prevenção de doenças crônicas. Os primeiros dois anos de vida, em especial, representam uma janela crítica de oportunidade, onde a nutrição adequada tem impacto epigenético e define o potencial de saúde para toda a vida. 2. Fisiopatologia A fisiologia nutricional pediátrica é marcada por uma alta demanda metabólica para suportar o rápido crescimento somático e a maturação de órgãos, especialmente o cérebro. O aleitamento materno exclusivo até os seis meses oferece o balanço ideal de macro e micronutrientes, além de componentes imunológicos. A introdução alimentar complementar, a partir dos seis meses, é necessária para suprir as necessidades energéticas e de nutrientes que o leite materno isoladamente já não consegue prover, como ferro e zinco. 3. Etiologia e Fatores de Risco As inadequações alimentares na infância são multifatoriais, envolvendo desde a falta de acesso a alimentos de qualidade até práticas parentais inadequadas. Fatores de Risco para Desnutrição: Baixo peso ao nascer, prematuridade, desmame precoce, introdução alimentar inadequada, infecções de repetição e condições socioeconômicas desfavoráveis. Fatores de Risco para Sobrepeso/Obesidade: Consumo excessivo de alimentos ultraprocessados, ricos em açúcares e gorduras, sedentarismo e predisposição genética. Dificuldades Alimentares: Comportamentos como a seletividade alimentar ("picky eating") podem surgir de fatores comportamentais, sensoriais ou dinâmicas familiares disfuncionais. 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico Manifestações Clínicas A avaliação nutricional é um componente central da puericultura. Os sinais de inadequação podem ser sutis ou evidentes. Desnutrição: Baixo ganho ponderoestatural, apatia, irritabilidade, infecções recorrentes, alterações de pele e cabelos. Sobrepeso/Obesidade: Acúmulo excessivo de gordura corporal, que pode estar associado a complicações como esteatose hepática, hipertensão e resistência insulínica. Deficiências de Micronutrientes: Palidez (anemia ferropriva), deformidades ósseas (raquitismo por deficiência de vitamina D), apatia e dificuldade de aprendizado. Exame Físico A avaliação deve ser completa, com foco na antropometria e na busca por sinais de carências específicas. Antropometria: Aferição seriada de peso, estatura, perímetro cefálico e cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC). Os dados devem ser plotados nas curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS). Inspeção: Avaliar palidez cutâneo-mucosa, estado de hidratação, presença de edemas, lesões de pele, alterações em cabelos e unhas, e saúde oral. Palpação: Avaliar panículo adiposo e turgor da pele. Diagnóstico Diferencial As dificuldades alimentares devem ser diferenciadas de condições orgânicas subjacentes. Causas Orgânicas: Doença do refluxo gastroesofágico, alergias alimentares, constipação crônica, cardiopatias, pneumopatias e transtornos neurológicos. Causas Comportamentais: Seletividade alimentar, transtorno alimentar restritivo/evitativo (TARE), e respostas a dinâmicas familiares inadequadas. 5. Exames Complementares Laboratoriais A solicitação de exames deve ser individualizada, baseada na suspeita clínica. Hemograma completo: Rastreio de anemia ferropriva, a deficiência nutricional mais comum. Ferritina e Saturação de Transferrina: Avaliação dos estoques de ferro. 25-hidroxivitamina D: Indicado em grupos de risco para hipovitaminose D. Eletrólitos, albumina, perfil lipídico e glicemia de jejum: Solicitados em casos de desnutrição grave ou suspeita de comorbidades associadas à obesidade. 6. Manejo e Tratamento A abordagem é primariamente educativa e preventiva, focada na orientação familiar. Aleitamento Materno: Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses e continuado até 2 anos ou mais. Introdução Alimentar: Iniciar aos 6 meses de forma gradual e responsiva, oferecendo alimentos de todos os grupos (cereais, leguminosas, carnes/ovos, frutas, legumes e verduras). A criança deve participar das refeições da família. Suplementação Profilática: Ferro: Suplementação universal para lactentes. Vitamina D: Suplementação universal para lactentes. Dificuldades Alimentares: A abordagem requer paciência e consistência. Evitar forçar a alimentação, chantagens ou distrações. A exposição repetida ao alimento (10-15 vezes) pode ser necessária. Em casos de seletividade severa, a avaliação multiprofissional (pediatra, nutricionista, psicólogo, fonoaudiólogo) é indicada. 7. Complicações Curto Prazo: Atraso no crescimento e desenvolvimento, maior suscetibilidade a infecções, anemia ferropriva e apatia. Longo Prazo: Baixa estatura, prejuízo cognitivo, obesidade, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares na vida adulta. 8. Prognóstico e Seguimento O acompanhamento regular em puericultura é essencial para monitorar o crescimento e o desenvolvimento, permitindo a identificação e intervenção precoces em desvios nutricionais. A formação de hábitos alimentares saudáveis na infância tende a se perpetuar pela vida adulta, sendo o principal fator prognóstico para a saúde nutricional a longo prazo. 9. Prevenção A prevenção é a estratégia mais eficaz e se baseia em pilares bem estabelecidos. Promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. Orientação sobre a introdução alimentar complementar adequada e saudável. Suplementação profilática de ferro e vitamina D. Estímulo a um ambiente alimentar familiar saudável, com refeições em família e sem a presença de telas. Não oferecer açúcar, mel, alimentos ultraprocessados, sucos e bebidas açucaradas antes dos 2 anos de idade. Referências BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Promoção da Saúde. Guia alimentar para crianças brasileiras menores de 2 anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2019. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Nutrologia. Manual de Alimentação: orientações para alimentação do lactente ao adolescente, na escola, na gestante, na prevenção de doenças e segurança alimentar. 5. ed. São Paulo: SBP, 2024. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Guia Prático de Atualização: Atualização em alimentação complementar para o lactente saudável. Rio de Janeiro: SBP, 2024. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Guideline for complementary feeding of infants and young children 6-23 months of age. Geneva: WHO, 2023. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Departamento Científico de Endocrinologia. Diretrizes para a prevenção e o tratamento da deficiência de vitamina D em crianças e adolescentes. Rio de Janeiro: SBP, 2023. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Programa Nacional de Suplementação de Ferro: manual de condutas gerais. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

1. Orientações Gerais ao Prescritor A abordagem da alimentação infantil é fundamentalmente educativa e preventiva. A principal meta terapêutica é estabelecer hábitos alimentares saudáveis e garantir crescimento e desenvolvimento adequados. A prescrição de suplementos é profilática na maioria dos casos. A educação familiar sobre alimentação responsiva, evitando coerção e distrações, é a ferramenta mais importante. 2. Prescrição para Avaliação Inicial e Puericultura 1. Monitoramento Antropométrico: Aferir peso, estatura e perímetro cefálico em todas as consultas. Plotar os dados nas curvas de crescimento da OMS e calcular o escore-Z de IMC/idade, Peso/idade e Estatura/idade. 2. Avaliação Dietética: Realizar anamnese alimentar detalhada, utilizando recordatório de 24 horas ou questionário de frequência alimentar para avaliar a qualidade e a quantidade da dieta. 3. Exames Laboratoriais (se indicado): Hemograma completo, ferritina e índice de saturação da transferrina para rastreio de anemia a partir dos 9-12 meses, ou antes se houver fatores de risco. Dosagem de 25(OH)Vitamina D em crianças com fatores de risco (baixa exposição solar, dieta restritiva, obesidade). 3. Esquemas Terapêuticos e de Suplementação Aleitamento Materno Exclusivo (0 a 6 meses) 1. Vitamina D (Colecalciferol) gotas 200 UI/gota. Prescrever na dose de 400 UI/dia (2 gotas), por via oral, desde a primeira semana de vida até os 12 meses de idade. Após 12 meses, manter 600 UI/dia (3 gotas) até os 24 meses. Introdução Alimentar (a partir dos 6 meses) 1. Ferro Profilático (Sulfato Ferroso gotas 25 mg/mL de Fe elementar, onde 1 gota = 1 mg de Fe elementar). Crianças em aleitamento materno exclusivo ou misto: Prescrever na dose de 1 mg/kg/dia, por via oral, a partir dos 3 meses até os 24 meses de idade. Crianças em uso de fórmula infantil (>500 mL/dia): Não necessitam de suplementação de ferro, pois a fórmula já é fortificada. Prematuros e baixo peso (<2500g): Iniciar com 2 mg/kg/dia a partir de 30 dias de vida, mantendo até 1 ano. Após, 1 mg/kg/dia até 2 anos. Dose máxima de 15 mg/dia. 2. Vitamina D (Colecalciferol) gotas 200 UI/gota. Manter a prescrição de 400 UI/dia até 12 meses e 600 UI/dia de 12 a 24 meses. Manejo da Seletividade Alimentar (Comedor Seletivo) 1. Orientações Comportamentais (fornecer por escrito): Estabelecer rotina com horários fixos para as refeições (café da manhã, lanche, almoço, lanche, jantar). Realizar as refeições à mesa, em família, sem a presença de telas (TV, tablets, celulares). A criança deve comer a mesma comida da família (com ajustes de temperos e consistência, se necessário). Oferecer o alimento de forma neutra. Se houver recusa, não forçar, não chantagear e não oferecer outra opção no lugar. Retirar o prato e aguardar a próxima refeição programada. Expor a criança ao mesmo alimento de 10 a 15 vezes em dias diferentes antes de concluir que ela não gosta. Envolver a criança no preparo dos alimentos e nas compras. 4. Monitoramento da Terapia Clínico: Reavaliar em consultas de puericultura (mensais no primeiro ano, trimestrais no segundo). Acompanhar as curvas de crescimento, o desenvolvimento neuropsicomotor e a aceitação alimentar. Laboratorial: Repetir hemograma anualmente em crianças com risco para anemia ou conforme evolução clínica. Monitorar níveis de vitamina D se a suplementação terapêutica for iniciada. 5. Manejo de Efeitos Adversos/Complicações Intolerância ao Sulfato Ferroso (cólicas, constipação, escurecimento das fezes): Orientar que o escurecimento das fezes é esperado. Administrar o suplemento entre as refeições, mas se houver desconforto gástrico, pode ser dado junto com suco de fruta cítrica (não com leite). Se os sintomas persistirem, considerar a troca para formulações de ferro quelato, que costumam ser mais bem toleradas. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito: 1. Sobre a Alimentação Saudável: O leite materno é o alimento ideal até os 2 anos ou mais, sendo exclusivo até os 6 meses. A partir dos 6 meses, a comida deve complementar o leite, e não o contrário. Ofereça alimentos variados de todos os grupos. A criança nasce com a capacidade de saber o quanto precisa comer. Confie nos sinais de fome e saciedade dela. Nunca force a alimentação. 2. Sinais de Alerta para Retorno Imediato: Recusa alimentar completa por mais de 2 refeições seguidas. Vômitos persistentes ou diarreia. Sinais de desidratação: boca seca, choro sem lágrimas, pouca urina na fralda. Apatia, sonolência excessiva ou irritabilidade extrema. Perda de peso ou parada no ganho de estatura verificada nas consultas. 3. Cuidados em Casa: Proibido antes dos 2 anos: Açúcar, mel, doces, refrigerantes, sucos industrializados, salgadinhos e qualquer alimento ultraprocessado. Ofereça água nos intervalos das refeições a partir dos 6 meses. A consistência da comida deve evoluir gradualmente. Inicie com papas amassadas e progrida para alimentos em pedaços pequenos por volta dos 8-9 meses. Aos 12 meses, a criança já pode comer a comida da família. 4. Retorno Programado: Manter seguimento regular em puericultura conforme calendário recomendado. 7. Critérios para Encaminhamento Especializado Suspeita de transtorno alimentar restritivo/evitativo (TARE) com perda de peso significativa ou deficiências nutricionais. Seletividade alimentar severa com exclusão de grupos alimentares inteiros. Suspeita de causa orgânica para a dificuldade alimentar (alergias, doenças gastrointestinais). Desnutrição ou obesidade grave que não responde à abordagem inicial. Nesses casos, considerar encaminhamento para gastropediatra, nutrólogo pediatra, nutricionista e/ou psicólogo.