Suplementação de Vitaminas e Ferro
Resumo
1. Suplementação de Ferro
A deficiência de ferro é a carência nutricional mais prevalente na infância. A profilaxia é crucial.
Doses Profiláticas (Ferro Elementar):
RN a termo, peso adequado, AM exclusivo: 1 mg/kg/dia, do 3º ao 24º mês.
RN a termo, peso adequado, fórmula (>500 mL/dia): Não suplementar.
RN Pré-termo (iniciar aos 30 dias):
1.500g a <2.500g: 2 mg/kg/dia até 12 meses; após, 1 mg/kg/dia até 24 meses.
1.000g a <1.500g: 3 mg/kg/dia até 12 meses; após, 1 mg/kg/dia até 24 meses.
< 1.000g: 4 mg/kg/dia até 12 meses; após, 1 mg/kg/dia até 24 meses.
Rastreamento e Diagnóstico de Anemia Ferropriva:
Rastreamento: Hemograma universal entre 9-12 meses (ou 6 meses em risco).
Critérios (OMS): Hb < 11 g/dL (6m-5a), Ferritina sérica < 12 ng/mL, VCM/HCM reduzidos.
Manejo Terapêutico da Anemia Ferropriva:
Dose: 3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar, VO, em 1-2 tomadas.
Duração: Mínimo 6 meses ou até normalização de Hb e ferritina.
Monitoramento: Reavaliar Hb em 30-60 dias (espera-se aumento ≥1 g/dL).
Prescrição (Exemplos):
Profilático (Lactente 8kg, AM): Sulfato Ferroso 25 mg/mL (gotas). Dar 8 gotas (8 mg Fe++) VO, 1x/dia, do 3º mês aos 2 anos.
Terapêutico (Criança 10kg): Sulfato Ferroso 25 mg/mL (gotas). Dar 8 gotas (20 mg Fe++), VO, 2x/dia (total 40 mg/dia), por 6 meses.
Orientações Chave:
Administrar 30 min antes das refeições, com suco cítrico. NÃO com leite/laticínios.
Pode escurecer fezes (normal) e manchar dentes (administrar no canto da boca, oferecer água).
Sinais de Alerta (Sobredose): Vômitos intensos, dor abdominal forte, diarreia com sangue, sonolência excessiva.
Sinais de Anemia Persistente: Palidez acentuada, cansaço fácil, falta de ar, pica.
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2. Suplementação de Vitamina D
Essencial para homeostase do cálcio e saúde óssea.
Doses Profiláticas (SBP 2024):
0 a 12 meses: 400 UI/dia, iniciar na 1ª semana de vida (AM ou fórmula).
1 a 18 anos: 600 UI/dia, continuamente.
Grupos de Risco: 1.200 a 1.800 UI/dia (obesidade, doenças crônicas, má absorção, etc.).
Prescrição (Exemplos):
0-12 meses: Colecalciferol (Vitamina D3) 200 UI/gota. Dar 2 gotas VO, 1x/dia, continuamente.
1-18 anos: Colecalciferol (Vitamina D3) 200 UI/gota. Dar 3 gotas VO, 1x/dia, continuamente.
Orientações Chave: Administrar a qualquer hora, com ou sem alimentos. Manter contínuo.
Sinais de Alerta (Sobredose): Náuseas, vômitos, perda de apetite, sede excessiva, poliúria, irritabilidade.
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3. Suplementação de Vitamina A
Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (PNSVA) em áreas endêmicas.
Doses (Megadoses):
6 a 11 meses: 100.000 UI (dose única).
12 a 59 meses: 200.000 UI (a cada 6 meses).
Atenção: Não administrar se a criança já recebe polivitamínicos com Vitamina A.
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4. Suplementação de Vitamina K
Profilaxia mandatória da Doença Hemorrágica do Recém-Nascido (DHRN) ao nascer.
Doses e Via (IM, nas primeiras 6h de vida):
RN ≥ 1.500g: 1 mg IM (0,1 mL de Fitomenadiona 10mg/mL).
RN < 1.500g: 0,5 mg IM (0,05 mL de Fitomenadiona 10mg/mL).
Prescrição/Registro: Vitamina K (Fitomenadiona) 10mg/mL - ampola. Aplicar dose única IM profunda em vasto lateral.
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5. Situações Especiais
Filhos de Mães Vegetarianas/Veganas: Monitorar status de vitamina B12 no lactente, especialmente se a mãe não foi suplementada.
Uso de Fórmulas Infantis: Fórmulas fortificadas com ferro (>500 mL/dia) geralmente dispensam suplementação adicional de ferro, mas a suplementação de Vitamina D ainda é recomendada.
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6. Orientações Gerais para a Família
Guardar medicações em local seguro, fora do alcance de crianças.
Seguir rigorosamente a dose prescrita. Não aumentar por conta própria.
Categoria
Puericultura > Aleitamento e alimentação > Suplementação de Vitaminas e Ferro
Conduta Completa
1. Introdução e Contexto Clínico
A suplementação profilática de vitaminas e ferro é uma estratégia fundamental na pediatria para a prevenção de deficiências nutricionais com impacto direto no crescimento, desenvolvimento neuropsicomotor e sistema imunológico. As recomendações são dinâmicas e baseadas em evidências epidemiológicas, devendo ser adaptadas a populações específicas como recém-nascidos (RN) a termo, pré-termo (RNPT) e lactentes em aleitamento materno exclusivo ou em uso de fórmulas.
Este guia consolida as principais diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do Ministério da Saúde (MS), focando nas suplementações essenciais de Ferro, Vitamina D, Vitamina A e Vitamina K.
2. Suplementação de Ferro
A deficiência de ferro é a carência nutricional de maior prevalência na infância, sendo a principal causa de anemia. A profilaxia é crucial, pois os depósitos de ferro do RN a termo se esgotam por volta do sexto mês de vida, e nos prematuros, ainda mais cedo.
2.1. Recomendações de Suplementação Profilática
As doses são calculadas com base no ferro elementar.
| População Alvo | Início | Dose Diária (Ferro Elementar) | Duração |
|---|---|---|---|
| RN a termo, peso adequado, em aleitamento materno exclusivo | 3º mês de vida | 1 mg/kg/dia | Até os 24 meses de idade |
| RN a termo, peso adequado, em uso de fórmula infantil (>500 mL/dia) | Não suplementar | A fórmula já contém ferro suficiente | - |
| RN pré-termo (RNPT) < 2.500g | A partir de 30 dias de vida | 2 mg/kg/dia | Até os 12 meses. Após, 1 mg/kg/dia até os 24 meses. |
| RNPT 1.500g a <2.500g | A partir de 30 dias de vida | 2 mg/kg/dia | Até os 12 meses. Após, 1 mg/kg/dia até os 24 meses. |
| RNPT 1.000g a <1.500g (Muito Baixo Peso) | A partir de 30 dias de vida | 3 mg/kg/dia | Até os 12 meses. Após, 1 mg/kg/dia até os 24 meses. |
| RNPT < 1.000g (Extremo Baixo Peso) | A partir de 30 dias de vida | 4 mg/kg/dia | Até os 12 meses. Após, 1 mg/kg/dia até os 24 meses. |
2.2. Rastreamento e Diagnóstico da Anemia Ferropriva
O rastreamento universal com hemograma é recomendado entre 9 e 12 meses de idade. Em populações de risco, pode ser considerado aos 6 meses.
Critérios Diagnósticos (OMS):
Hemoglobina (Hb) < 11 g/dL (6 meses a 5 anos)
Ferritina sérica < 12 ng/mL (confirma depleção de estoques)
Índices hematimétricos: VCM e HCM reduzidos (anemia microcítica e hipocrômica)
2.3. Manejo Terapêutico da Anemia Ferropriva
O tratamento visa corrigir a anemia e restaurar os estoques de ferro.
Dose de Tratamento: 3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar, VO, em 1 a 2 tomadas diárias.
Duração: Manter o tratamento por pelo menos 6 meses ou até a normalização dos níveis de hemoglobina e ferritina.
Monitoramento: Reavaliar hemograma em 30-60 dias. Espera-se um aumento de ≥1 g/dL na hemoglobina. Após a normalização da Hb, a ferritina deve ser monitorada para confirmar a reposição dos estoques.
3. Suplementação de Vitamina D
A vitamina D é essencial para a homeostase do cálcio e a saúde óssea. A principal fonte é a síntese cutânea via exposição solar, que é frequentemente insuficiente em lactentes e crianças devido a mudanças no estilo de vida.
3.1. Recomendações de Suplementação Profilática
Em atualização de 2024, a SBP expandiu a recomendação de suplementação para todas as crianças e adolescentes.
| Faixa Etária | Dose Diária Recomendada | Observações |
|---|---|---|
| 0 a 12 meses | 400 UI/dia | Iniciar na primeira semana de vida, independentemente do tipo de aleitamento (materno ou fórmula). |
| 1 a 18 anos | 600 UI/dia | Manter a suplementação contínua. |
| Grupos de Risco | 1.200 a 1.800 UI/dia | Obesidade, doenças hepáticas/renais crônicas, síndromes de má absorção, uso de anticonvulsivantes, dieta vegetariana estrita. |
A dosagem sérica de 25(OH)D não é necessária para iniciar a profilaxia.
4. Suplementação de Vitamina A
A suplementação de Vitamina A é uma estratégia de saúde pública do Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (PNSVA), focada em regiões com alta prevalência de hipovitaminose A.
4.1. Recomendações do PNSVA
A suplementação é realizada com megadoses em campanhas ou na rotina dos serviços de saúde nas áreas endêmicas.
| Faixa Etária | Dose | Frequência |
|---|---|---|
| 6 a 11 meses | 100.000 UI (1 cápsula) | Dose única |
| 12 a 59 meses | 200.000 UI (1 cápsula) | A cada 6 meses |
Atenção: Crianças que recebem polivitamínicos contendo vitamina A não devem receber a megadose do programa.
5. Suplementação de Vitamina K
A profilaxia com Vitamina K ao nascer é mandatória e visa prevenir a Doença Hemorrágica do Recém-Nascido (DHRN), uma condição potencialmente fatal.
5.1. Recomendações de Profilaxia ao Nascer
| Peso do Recém-Nascido | Dose e Via de Administração |
|---|---|
| RN ≥ 1.500g | 1 mg, via intramuscular (IM), dose única, nas primeiras 6 horas de vida. |
| RN < 1.500g | 0,5 mg, via intramuscular (IM), dose única, nas primeiras 6 horas de vida. |
A via intramuscular é preferencial pela sua eficácia. A via oral existe, mas exige múltiplas doses e menor adesão, sendo uma alternativa em caso de recusa da via IM pelos pais.
6. Situações Especiais
Filhos de Mães Vegetarianas/Veganas: Além das suplementações padrão, deve-se monitorar o status de vitamina B12. Se a mãe não foi suplementada adequadamente na gestação e lactação, a suplementação do lactente pode ser necessária.
Uso de Fórmulas Infantis: A maioria das fórmulas infantis é fortificada com ferro e vitaminas. Lactentes que consomem volumes adequados (geralmente >500 mL/dia) de fórmula fortificada com ferro podem não necessitar de suplementação adicional de ferro, mas a suplementação de vitamina D ainda é recomendada.
7. Referências
1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Departamento Científico de Endocrinologia. Hipovitaminose D em pediatria: novas diretrizes sobre diagnóstico, tratamento e prevenção. São Paulo: SBP, 2024.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Guia Alimentar para Crianças Brasileiras Menores de 2 Anos. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP). Departamentos de Nutrologia e Hematologia-Hemoterapia. Consenso sobre Anemia Ferropriva: mais que uma doença, uma urgência médica! São Paulo: SBP, 2018.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A: Manual de Condutas Gerais. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
5. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Committee on Fetus and Newborn. Vitamin K and the Newborn. Pediatrics, v. 149, n. 3, 2022.
Tratamento
1. Guia Rápido de Prescrição
Este guia prático destina-se a auxiliar na prescrição das suplementações profiláticas e terapêuticas mais comuns em pediatria. As doses devem ser sempre individualizadas.
1.1. Prescrição de Ferro (Profilático)
Opção 1: Sulfato Ferroso - Gotas (25 mg de Ferro Elementar/mL)
Uso: Oral
Indicação: Profilaxia de anemia ferropriva em RN a termo em aleitamento materno.
Prescrição Exemplo (Lactente de 8 kg):
> Sulfato Ferroso 25 mg/mL - gotas
>
> Dose: 1 mg/kg/dia
>
> Dar 8 gotas (equivalente a 8 mg de Fe++), via oral, uma vez ao dia, a partir dos 3 meses de vida até os 2 anos de idade.
Opção 2: Ferro Polimaltosato - Gotas (50 mg de Ferro Elementar/mL)
Uso: Oral
Indicação: Profilaxia em RN pré-termo (3 kg) ou alternativa ao sulfato.
Prescrição Exemplo (Lactente pré-termo de 3 kg):
> Ferro Polimaltosato 50 mg/mL - gotas
>
> Dose: 2 mg/kg/dia
>
> Dar 3 gotas (equivalente a 7,5 mg de Fe++), via oral, uma vez ao dia, a partir de 30 dias de vida até 1 ano. Após, reajustar dose.
1.2. Prescrição de Ferro (Terapêutico)
Indicação: Tratamento de Anemia Ferropriva.
Prescrição Exemplo (Criança de 10 kg com anemia ferropriva):
> Sulfato Ferroso 25 mg/mL - gotas
>
> Dose: 4 mg/kg/dia (Dose total: 40 mg/dia)
>
> Dar 8 gotas (20 mg), via oral, duas vezes ao dia (manhã e noite), por 6 meses.
1.3. Prescrição de Vitamina D (Profilática)
Opção 1: Colecalciferol (Vitamina D3) - Gotas (200 UI/gota)
Uso: Oral
Indicação: Profilaxia em lactentes de 0 a 12 meses.
Prescrição Exemplo:
> Colecalciferol (Vitamina D3) 200 UI/gota
>
> Dose: 400 UI/dia
>
> Dar 2 gotas, via oral, uma vez ao dia, continuamente.
Opção 2: Colecalciferol (Vitamina D3) - Gotas (200 UI/gota)
Uso: Oral
Indicação: Profilaxia em crianças e adolescentes de 1 a 18 anos.
Prescrição Exemplo:
> Colecalciferol (Vitamina D3) 200 UI/gota
>
> Dose: 600 UI/dia
>
> Dar 3 gotas, via oral, uma vez ao dia, continuamente.
1.4. Prescrição de Vitamina K (Profilática)
Uso: Intramuscular (IM) - Procedimento a ser realizado na sala de parto/alojamento conjunto.
Indicação: Profilaxia da Doença Hemorrágica do Recém-Nascido.
Prescrição/Registro em Prontuário:
> Vitamina K (Fitomenadiona) 10mg/mL - ampola
>
> - Se RN ≥ 1.500g: Aspirar 0,1 mL e aplicar 1 mg, via IM profunda, em vasto lateral, dose única.
>
> - Se RN < 1.500g: Aspirar 0,05 mL e aplicar 0,5 mg, via IM profunda, em vasto lateral, dose única.
2. Orientações para a Família
Checklist de Orientações:
[ ] Ferro:
- Administrar preferencialmente 30 minutos antes das refeições.
- Oferecer junto com suco de fruta cítrica (laranja, limão) para melhorar a absorção.
- Não administrar junto com leite ou laticínios.
- Pode causar escurecimento das fezes (normal).
- Pode causar constipação ou diarreia em alguns casos.
- Formulações líquidas podem manchar os dentes; administrar no canto da boca e oferecer água após.
[ ] Vitamina D:
- Pode ser administrada a qualquer hora do dia, com ou sem alimentos.
- Manter a suplementação de forma contínua, mesmo em dias de sol.
[ ] Geral:
- Guardar as medicações em local seco, arejado e fora do alcance de crianças.
- Seguir rigorosamente a dose prescrita pelo pediatra. Não aumentar a dose por conta própria.
3. Sinais de Alerta para Retorno
Orientar os pais a procurar atendimento se a criança apresentar:
[ ] Relacionados ao Ferro (sobredose): Vômitos intensos, dor abdominal forte, diarreia com sangue, sonolência excessiva.
[ ] Relacionados à Vitamina D (sobredose): Náuseas, vômitos, perda de apetite, sede excessiva, aumento do volume de urina, irritabilidade.
[ ] Sinais de Anemia Persistente (mesmo em tratamento): Palidez cutânea e de mucosas acentuada, cansaço fácil, falta de ar, dificuldade de aprendizado, perversão do apetite (pica).
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