Febre sem sinais localizatórios (FSSL)

1. Definição e Contexto Clínico Febre sem sinais localizatórios é a presença de temperatura axilar ou retal ≥ 38,0 °C, usualmente com menos de sete dias de evolução, sem foco infeccioso identificável após anamnese e exame físico completos. Em pediatria, a prioridade é diferenciar quadros virais autolimitados de infecções bacterianas graves, com maior risco nos primeiros três meses de vida, quando a apresentação é mais inespecífica e a imunidade é imatura. 2. Fisiopatologia A febre decorre de elevação do set-point hipotalâmico mediada por prostaglandina E2, secundária a pirogênios endógenos e exógenos. Na FSSL a resposta inflamatória está presente, porém sem foco clínico evidente. Em lactentes jovens, a magnitude da resposta e a menor reserva fisiológica aumentam a probabilidade de bacteremia, meningite e ITU ocultas. 3. Etiologia e Fatores de Risco Etiologias principais em pediatria: etiologias virais predominam, como rinovírus, influenza, VSR, adenovírus, enterovírus, HHV-6. Infecções bacterianas graves, menos frequentes, incluem ITU, bacteremia oculta por Streptococcus pneumoniae, meningite, pneumonia oculta, osteomielite e artrite séptica. Fatores de risco para IBG: idade < 90 dias, principalmente < 28 dias, estado vacinal incompleto para Hib e pneumococo, temperatura alta, tipicamente ≥ 39,0 °C, aparência toxemiada, comorbidades ou imunossupressão. 4. Avaliação Clínica e Diagnóstico Manifestações Clínicas Febre isolada, sem sintomas localizatórios claros. Sinais de alarme incluem letargia ou irritabilidade intensa, gemência, alteração do padrão respiratório, perfusão ruim, recusa alimentar importante, convulsão. Exame Físico Exame completo e sistemático, com reavaliações seriadas, inspeção de pele e mucosas, avaliação respiratória e hemodinâmica, otoscopia, oroscopia, palpação abdominal, avaliação osteoarticular. Documentar estado geral, hidratação, enchimento capilar, cianose ou icterícia. Avaliação de Gravidade e Estratificação por Idade 8 a 21 dias, bem aparentes: risco alto por definição, investigar com urina, sangue e LCR, iniciar antibiótico parenteral e internar. 22 a 28 dias, bem aparentes: abordagem semelhante, coletar urina, sangue e LCR, internar, tratar parenteral. 29 a 60 dias, bem aparentes: usar biomarcadores, quando disponíveis, para risco de infecção bacteriana invasiva, procalcitonina, proteína C reativa, ANC, e urina. Se IMs normais e urina negativa, pode-se evitar punção lombar e manejar ambulatorial com seguimento estreito. 61 a 90 dias: risco menor, mas ainda superior ao de > 3 meses. Regra clínica com urina, ANC e marcadores inflamatórios ajuda a selecionar quem dispensa internação. > 3 meses até 36 meses, vacinados, bom estado geral: principal foco oculto é ITU, priorizar triagem urinária, investigação adicional guiada por clínica e marcadores. Diagnóstico Diferencial Infecções virais comuns, roséola, doença de Kawasaki em febre prolongada, pneumonia oculta, ITU, bacteremia oculta, meningite, artrite séptica, causas não infecciosas como febre medicamentosa, doença inflamatória, tromboembolismo em adolescentes, e FOI quando febre persiste por ≥ 3 semanas sem diagnóstico. 5. Exames Complementares Laboratoriais 0 a 28 dias: hemograma com diferencial, PCR e, quando possível, procalcitonina, hemocultura, urina tipo I e urocultura com coleta estéril, cateterismo ou punção suprapúbica, e LCR completo com cultura. 22 a 28 dias: igual ao neonato, considerar alta em circunstâncias muito selecionadas após culturas e antibiótico parenteral se todos os critérios de baixo risco forem atendidos. 29 a 60 dias: urina e urocultura para todos, hemograma, IMs, PCT tem melhor desempenho que CRP isoladamente na predição de IBI, considerar LCR quando IMs alterados, T ≥ 38,5 °C, ou impossibilidade de seguimento. 61 a 90 dias: urina para todos, hemograma e IMs conforme clínica, PCT se disponível. > 3 meses: urina e urocultura com prioridade quando sem foco, hemograma e PCR em febre alta persistente ou estado geral limítrofe. Cortes úteis em lactentes 22 a 60 dias, bem aparentes, quando PCT disponível: PCT < 0,5 ng/mL, CRP < 20 mg/L, ANC baixo risco conforme regra utilizada, geralmente ≤ 4.090 a 5.200/µL, com urina negativa, definem baixo risco de IBI em diversas coortes, permitindo manejo menos invasivo. Imagem Radiografia de tórax quando taquipneia, hipoxemia, estertores ou marcadores sugerem pneumonia oculta. Ultrassonografia ou TC guiadas por suspeita clínica em febre persistente. Urina e técnica de coleta: em não continentes, evitar saco coletor para cultura, preferir cateterismo ou suprapúbica. Em continentes, jato médio após higiene adequada. 6. Manejo e Tratamento Princípios Coletar culturas e IMs antes de antibiótico sempre que possível. Tratar dor e febre para conforto. Antibiótico empírico é reservado a grupos de alto risco e a qualquer criança toxemiada, ajustar conforme culturas. Por faixa etária 0 a 28 dias, bem ou mal aparentes: internar, iniciar antibiótico parenteral após coletas. Esquemas usuais: ampicilina associada a gentamicina, ou ampicilina associada a cefotaxima quando meningite é preocupação, evitar ceftriaxona em neonatos pelo risco de deslocamento de bilirrubina e interação com cálcio. 22 a 28 dias: conduta semelhante, tendência a internar e tratar parenteral após coletas, decisões individualizadas com base nos IMs e possibilidade de seguimento. 29 a 60 dias, bem aparentes: se IMs e urina de baixo risco, manejar ambulatorial sem antibiótico, com reavaliação em 24 horas. Se urina positiva, tratar como ITU e decidir internação conforme idade e estado geral. Se IMs altos, considerar punção lombar e ceftriaxona parenteral. 61 a 90 dias: urina para todos, antibiótico conforme foco suspeito, internação apenas se toxemia, risco social ou impossibilidade de seguimento. > 3 meses: expectante na maioria, ITU é o foco oculto mais comum, tratar conforme diretriz específica. Aparência toxemiada exige internação e terapia empírica conforme síndrome séptica. Antitérmicos e hidratação Dipirona 10 a 20 mg/kg por dose, via oral ou IV, cada 6 a 8 horas conforme necessidade, ou ibuprofeno 10 mg/kg por dose, via oral, cada 8 horas em > 6 meses, não alternar de forma programada. Incentivar hidratação oral, considerar venosa quando intolerância. 7. Complicações Meningite bacteriana, pneumonia, sepse e choque, artrite séptica e osteomielite, pielonefrite com cicatriz renal, eventos adversos de antibióticos e hospitalização desnecessária quando supertratamento. 8. Prognóstico e Seguimento A maioria das FSSL em pediatria é viral e autolimitada, evolução favorável quando bem estratificada. Para manejo ambulatorial, programar reavaliação em 24 a 48 horas, orientar sinais de alarme e vias de acesso rápido ao serviço. Descalonar ou suspender antibiótico conforme culturas e evolução clínica. 9. Prevenção Imunização completa reduz bacteremias e meningites, especialmente contra pneumococo e Hib. Medidas gerais de higiene, lavagem das mãos, reduzir exposição a doentes. Educação familiar sobre sinais de gravidade e importância do retorno. Referências American Academy of Pediatrics. Evaluation and management of well appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics, 148, e2021052228, 2021. Kuppermann N, et al. A clinical prediction rule to identify febrile infants 60 days and younger at low risk for serious bacterial infections. JAMA Pediatrics, 173, 342-351, 2019. Pantell RH, et al. Evaluation and management of young febrile infants. Pediatrics in Review, 44, 127-140, 2023. NICE. Fever in under 5s, assessment and initial management, NG143, 2019, updated 2021-2023. Gómez B, et al. Validation of the Step-by-Step approach in the management of young febrile infants. Pediatrics, 138, e20154381, 2016. Milcent K, et al. Use of procalcitonin assays to predict serious bacterial infection in young febrile infants. JAMA Pediatrics, 170, 62-69, 2016. UCSF Benioff Children’s Hospitals. Consensus guidelines for febrile infants 0-90 days of age, 2023. Pediatrics. Prediction rule to identify febrile infants 61-90 days at low risk for IBI, 2025.

1. Orientações Gerais ao Prescritor Estratifique risco por idade e aparência clínica, colete exames e culturas antes do antibiótico quando possível, trate dor e febre para conforto, decida local de manejo com base em risco, possibilidade de seguimento e suporte familiar. Em neonatos e lactentes jovens, a conduta é protocolar, com internação e terapia parenteral quando indicado. 2. Prescrição para Avaliação Inicial, Admissão e Coletas Ambulatório, > 3 meses, baixo risco, bom estado geral 1. Orientar hidratação oral e controle ambiental. 2. Dipirona solução 500 mg/mL, 10 a 20 mg/kg por dose, via oral, a cada 6 a 8 horas, se desconforto ou T ≥ 38,0 °C. Alternativa, > 6 meses: Ibuprofeno suspensão 100 mg/mL, 10 mg/kg por dose, via oral, a cada 8 horas. 3. Urina tipo I e urocultura, coleta por jato médio em continentes, por cateterismo em não continentes. 4. Reavaliação clínica programada em 24 a 48 horas, retorno imediato se sinais de alarme. Enfermaria, lactentes < 3 meses, ou qualquer idade com aparência toxemiada 1. Monitorização contínua, FC, FR, SatO₂, PA, temperatura. 2. Acesso venoso periférico salinizado, jejum inicial até completar investigação. 3. Coletas antes do antibiótico: hemograma com diferencial, proteína C reativa, procalcitonina quando disponível, hemocultura, urina tipo I e urocultura com coleta estéril, punção lombar para LCR conforme faixa etária e risco. 4. Dipirona IV 500 mg/mL, 10 a 20 mg/kg por dose, diluir em SF 0,9 %, infundir em 15 minutos, cada 6 a 8 horas, se T ≥ 38,0 °C. 3. Esquemas Terapêuticos Neonato 0 a 28 dias, internação obrigatória, iniciar após coletas Opção A, cobertura para GBS, Listeria e bacilos Gram negativos 1. Ampicilina IV, 50 mg/kg por dose, a cada 8 a 12 horas conforme idade gestacional e pós-natal. 2. Gentamicina IV, 4 a 5 mg/kg por dose, a cada 24 a 36 horas conforme idade gestacional e função renal. Opção B, quando há preocupação com meningite ou necessidade de cefalosporina 3. Ampicilina IV como acima, associada a Cefotaxima IV, 50 mg/kg por dose, a cada 8 a 12 horas. Observações: evitar Ceftriaxona em neonatos, risco de deslocamento de bilirrubina e interação com cálcio. Lactente 22 a 28 dias, bem aparente, alto risco por idade 1. Conduta semelhante ao neonato, coletar LCR e internar. 2. Ampicilina IV 50 mg/kg por dose, a cada 6 a 8 horas, associada a Gentamicina IV 4 a 5 mg/kg a cada 24 horas, ou Cefotaxima IV 50 mg/kg a cada 8 a 12 horas quando meningite é suspeita. Lactente 29 a 60 dias, bem aparente Baixo risco, IMs normais e urina negativa, seguimento garantido 1. Sem antibiótico empírico, alta com retorno em 24 horas e instruções de alarme. IMs alterados e, ou, urina positiva, ou seguimento incerto 2. Ceftriaxona IV 50 a 75 mg/kg por dia, dose única diária, ajustar para 100 mg/kg por dia divididos a cada 12 horas se meningite é suspeita. 3. Considerar Ampicilina IV 50 mg/kg a cada 6 horas se menor de 60 dias para cobertura de Listeria conforme protocolo local. 4. Internar quando toxemia, impossibilidade de seguimento, IMs muito elevados, ou LCR indicado. Lactente 61 a 90 dias 1. Urina positiva, ITU febril: iniciar antibiótico conforme diretriz de ITU e decidir internação pela clínica. 2. Sem foco, IMs normais, seguimento confiável: manejo expectante, sem antibiótico, reavaliação em 24 a 48 horas. 3. IMs alterados, toxemia ou risco social: Ceftriaxona IV 50 a 75 mg/kg por dia, internar. Criança > 3 meses com sinais de sepse, qualquer idade toxemiada 1. Expansão volêmica com cristaloide 20 mL/kg em bolus, repetir conforme perfusão e pressão arterial. 2. Ceftriaxona IV 75 mg/kg por dia, dose única diária, máximo 2 g por dia. 3. Associar Oxacilina IV 50 mg/kg por dose a cada 6 horas, ou Vancomicina IV 15 mg/kg por dose a cada 6 a 8 horas quando risco de S. aureus resistente, conforme epidemiologia local. 4. Ajustar cobertura após resultados de culturas e clínica. 4. Monitoramento da Terapia 1. Clínico: estado geral, perfusão, nível de consciência, padrão respiratório, hidratação, reavaliações a cada 4 a 6 horas no internamento, retorno programado em 24 a 48 horas no ambulatório. 2. Laboratorial: repetir PCR e, quando disponível, procalcitonina em 24 a 48 horas para avaliar resposta, acompanhar hemograma, função renal com aminoglicosídeos ou vancomicina, revisar culturas e descalonar antibiótico conforme antibiograma. 5. Manejo de Efeitos Adversos e Intercorrências 1. Reação a beta-lactâmico: suspender infusão, suporte, anti-histamínico ou corticoide conforme gravidade, discutir alternativa com infectologia. 2. Deterioração hemodinâmica: repetir bolus de cristaloide 20 mL/kg, considerar suporte vasoativo após 40 a 60 mL/kg, encaminhar para UTI. 3. Nefrotoxicidade com aminoglicosídeo: monitorar creatinina, ajustar intervalo e dose. 4. Diarreia associada a antibiótico: avaliar gravidade, hidratação e necessidade de ajuste terapêutico. 6. Orientações de Alta e para a Família Fornecer por escrito: 1. Sobre o quadro: febre sem foco inicial, investigação realizada, conduta definida, necessidade de retorno programado. 2. Medicação em casa: antitérmicos com dose, via e intervalo claros, antibiótico se houver, duração total e orientação de adesão. 3. Sinais de alerta para retorno imediato: piora do estado geral, recusa alimentar persistente, vômitos incoercíveis, dificuldade respiratória, sonolência excessiva, convulsão, manchas petequiais ou purpúricas, febre que persiste além de 72 horas ou retorna após melhora. 4. Retorno programado: reavaliação em 24 a 48 horas, antes se qualquer alarme. 7. Critérios para Hospitalização Absolutos: idade < 29 dias, aparência toxemiada ou instabilidade hemodinâmica em qualquer idade, suspeita de meningite, impossibilidade de completar investigação essencial no pronto atendimento. Relativos: 29 a 90 dias sem critérios completos de baixo risco, T ≥ 39,0 °C com estado vacinal incompleto, IMs muito elevados, barreiras sociais ou impossibilidade de seguimento seguro.